聞き取り票(濃厚接触者専用)Form
こちらは、理学系研究科 新型コロナウイルス感染症濃厚接触者報告フォームとなります。下記の質問内容に従って濃厚接触者の報告をお願いします。回答は約5分かかります。*は必須項目となります。
濃厚接触者の自宅待機については、最後の濃厚接触を0日目として5日間(6日目解除)の自宅等待機(保健所の指示がある場合は指示の通り)および健康観察・報告を研究室責任者・学科教務委員等にお願いします。ただし、保健所の指示がない場合において業務上または教育上やむを得ない事由がある場合には、2日目及び3日目(あるいはそれ以降の2日連続)に薬事承認された抗原定性検査(原則自己負担)を行って陰性が確認された場合に限り、その結果を研究室責任者に報告して判断を仰いでください。その後の登校、出勤を許可されます。

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本人氏名 Name *
※代理人の場合(氏名及び本人との関係)
Proxy(Name & Relationship)
共通ID/学籍番号
University Common ID
*
年代 Age *
研究室・専攻等
Department/ Laboratory/ Major
*
身分(教員・職員/○○課程等)
Status 1
*
職名/学年
Status 2/ Year
*
学内の通常の居場所等(○○キャンパス、建物名、部屋番号等)
Usual workplace/ study location/ Campus
*
□本人の状態(濃厚接触者(相当)になった時)
Your condition(Close contact person(equivalent))
*
感染者との最終接触日又は感染対策を講じた日 Date of last contact with an infected person or date on which infection control measures were taken *
MM
/
DD
/
YYYY
待機期間終了(予定)日
Isolation period end (planned) date*
*
MM
/
DD
/
YYYY
濃厚接触者(相当)となった要因
Possible factors
*
その他、特記事項
Other noteworthy points
新型コロナワクチン接種状況/最終接種日(予定)
<記載は任意> Vaccination Status /
Vaccination Date (Scheduled Date)* (Optional)
MM
/
DD
/
YYYY
その接種は〇回目 How many times?
上記について必要に応じて大学から連絡することの可否 Can the university contact you regarding the above if necessary *
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