Inschrijving regionale patiëntendagen

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

Voornaam *

Familienaam *

Eventueel telefoonnummer waarop we je kunnen bereiken (wordt enkel gebruikt in functie van deze activiteit, bv bij last-minute wijzigingen)

Ik/wij ne(e)m(en) deel aan volgende regionale dag:
*

22/4: Oost- en West-Vlaanderen

07/05: Limburg, Antwerpen, Vlaams-Brabant/Brussel

Aantal leden die deelnemen
(gratis deelname voor leden. Indien geen leden, dan '0' invullen) *

Lidkaartnummer(s) van deelnemende leden invullen
(indien geen 'geen' invullen):
*

Aantal niet-leden die deelnemen
(15€ ter plaatse te betalen, indien geen '0' invullen)
*

Privacyverklaring (GDPR) *

Hierbij verklaar mij akkoord dat tijdens de regionale regionale dag foto’s worden gemaakt en dat mijn contactgegevens (naam, voornaam, mailadres, postadres) worden gebruikt om mij op de hoogte te houden over toekomstige evenementen georganiseerd door P.H. België.

Required

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms