Open Circle vol.1問診票及び同意書
関東大学学生ダンス連盟ΣのOpen Circle vol.1に参加していただき誠にありがとうございます。
新型コロナウイルス感染症対策のため、問診票及び同意書のフォームへの回答をお願いいたします。
いただいた個人情報につきましては、本WSから10日間厳重に管理させていただき、10日間経過後に適切な方法で処分させていただきます。
弊団体は、万全を期した感染対策を取り組み、本イベントを行います。皆様のご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします
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参加者情報
姓 *
名 *
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メイ *
生年月日 *
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電話番号(ハイフン無し) *
サークル名 *
参加WS *
Required
問診票
平熱を超える発熱がある。 *
咳、喉の痛みがある。 *
倦怠感や息苦しさ等の症状がある。 *
嗅覚や味覚に異常がある。 *
過去10日以内に新型コロナウイルス感染症の「陽性者」と接触した。もしくは濃厚接触者と診断された。 *
同居家族や身近な知人に感染を疑われる人がいる。 *
過去10日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国・地域への渡航または、当該者と濃厚接触した。 *
同意書
WS中はマスクを着用します。 *
新型コロナウイルス感染防止のために弊団体が決めた措置に遵守し、指示に従います。 *
イベント終了後10日以内に新型コロナウイルスに感染、または濃厚接触者と判定された場合、速やかに弊団体に連絡します。 *
新型コロナウイルスに感染した場合、弊団体では責任を負いかねます。 *
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