Vaikea kuulla, vaikea nähdä

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Ajankohta: 4.-8.4.2022

Paikka: Kuurosokeiden Toimintakeskus, Insinöörinkatu 10, 33720 Tampere

Haku kurssille päättyy: 9.3.2022

Yhteyshenkilö: Kurssisuunnittelija Kaisa Surakka p. 040-545 0438 (myös tekstiviesti ja WhatsApp-viestit), kaisa.surakka@kuurosokeat.fi

Tietojen tallentaminen

Lomakkeessa kysytyt tiedot tallennetaan järjestön asiakastietojärjestelmään. Tietoja ei luovuteta ulkopuolisille.

Huom!

Punaisella tähdellä (*) merkittyihin kysymyksiin on pakko vastata. Muuten kysymyksissä ei pääse eteenpäin.

Hakijan nimi *

Henkilötunnus *

Osoite *

Kotikunta *

Puhelinnumero *

Sähköpostiosoite

Lähiomaisen / yhteyshenkilön nimi ja yhteystiedot *

Olen

Työssä

Työtön

Eläkkeellä

Opiskelija

Tiedonsaanti ja kommunikaatio

Puhe

Viittomakieli

Viitottu puhe

Tukiviittomat

Käytän kuulokojetta/sisäkorva-, tai luujohtoistutetta

Induktiosilmukka

Fm-laite

Pistekirjoitus

Luen tekstiä ilman apuvälineitä

Luen tekstiä apuvälineiden avulla

Kuuntelen lehtiä, äänikirjoja, levyjä, tiedostoja

Kommunikointiohjelmat (esim. tabletti, PC, puhelin)

Muut puhetta tukevat ja korvaavat kommunikointimenetelmät (esim. ilmeet, eleet, esineet, kuvat)

Tulkkipalvelut

Minulla on tulkkauspalvelupäätös

Käytän viittomakielen tulkkia

Käytän kirjoitustulkkia

Käytän puhevammaisten tulkkia

Käytän kädestä käteen viittomia (taktiilit)

Liikkuminen vieraassa ympäristössä

Liikun yksin

Liikun oppaan tai avustajan kanssa

Liikun opaskoiran kanssa

Kävelykeppi

Valkoinen keppi

Pyörätuoli

Rollaattori

Other:

Sairaus tai vamma, josta kurssin järjestäjän on hyvä tietää

Lääkkeiden ottaminen

Huolehdin lääkkeistäni itse

Tarvitsen apua lääkkeiden ottamisessa. Kerro Muu- kohdassa millaista apua tarvitset.

Other:

Erityisruokavalio, allergiat

Haen kurssille, koska *

Vapaa-ajan toiveeni

Muuta kurssilla huomioitavaa

Haen matkakorvausta ja perusteluni on

Taloudelliset syyt

Pitkä matka kotoa kurssipaikalle

Oletko osallistunut aikaisemmin sopeutumisvalmennuskurssille? Milloin?

Oletko hakenut tai hakemassa tänä vuonna muille kursseillemme? Mikä kurssi?

Mistä sait tiedon kurssista?

Kiitos hakemuksesta!

Kurssivalinnoista ilmoitetaan hakuajan päättymisen jälkeen.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms