2020年IEEE広島支部功績賞推薦フォーム
先頭の「メールアドレス」には、推薦者（代表者）の連絡先メールアドレスをご記入ください。
ご記入いただいたアドレス宛に、推薦受付結果を送信いたします。
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Email *
候補者情報
功績賞の候補者の情報をご記入ください。候補者住所またはメールアドレスについては、いずれかを必ずご記入ください。
候補者氏名 *
候補者所属 *
候補者住所
候補者メールアドレス
候補者URL（候補者の連絡先や業績情報等が掲載されたページがあればご記入ください。）
推薦者情報
推薦される方の情報をご記入ください。
推薦者名のところは，
氏名 [IEEE会員種別] [IEEE会員番号] [IEEE広島支部役職] の形式でご記入ください。
最後の項目[IEEE広島支部役職] については、IEEE広島支部理事役員または理事役員OBの方のみ記載してください。複数名による推薦の場合は、改行して人数分ご記入ください。

・推薦者名
○○ ○○ [会員種別:MEMBER] [会員番号:01234567] [IEEE広島支部役職]
○○ ○○ [会員種別:MEMBER] [会員番号:01234567]
○○ ○○ [会員種別:MEMBER] [会員番号:01234567]
○○ ○○ [会員種別:MEMBER] [会員番号:01234567]
○○ ○○ [会員種別:MEMBER] [会員番号:01234567]
推薦者名（形式：氏名 [IEEE会員種別] [IEEE会員番号] [IEEE広島支部役職] ） *
推薦者（代表者）所属 *
推薦者（代表者）住所（郵便番号もつけてください） *
推薦者（代表者）電話番号 *
功績対象の業績と推薦理由
・功績対象の業績（1行以内）

例：○○としての貢献

・推薦理由（なぜ功績賞の対象となるかを具体的に，できれば定量的な表現を含んで記載してください．200字以内）

例：○○として，○年間の任期中に○○○，IEEE広島支部の活動と発展に多大なる貢献を行った．
功績対象の業績（１行程度） *
推薦理由（200字以内） *
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