แบบฟอร์มสมัครสมาชิก "ครอบครัวเฮลธ์เมดิค"
สมัครสมาชิกเพื่อรับสิทธิประโยชน์
ร่วมเป็นสมาชิก Healthmedic® Rewards เพื่อสะสมแต้มในการซื้อของแต่ละครั้ง และสิทธิแบบ Exclusive อีกมากมาย
- ส่งของขวัญให้ในวันเกิด
-

Sign in to Google to save your progress. Learn more
สมัครบัตรสมาชิก
ชื่อ-นามสกุล *
เบอร์โทรติดต่อ *
ID Line *
โรงพยาบาล *
แผนก *
วัน/เดือน/ปี เกิด *
MM
/
DD
/
YYYY
ที่อยู่ปัจจุบันที่ *
ใช้สำหรับส่งของขวัญ สิทธิพิเศษ
ระหัสผู้แทนที่ดูแล
ถ้ามีโปรดระบุ (BKK1 BKK2 UPC1 UPC2 UPC3 UPC4)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy