JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มสมัครสมาชิก "ครอบครัวเฮลธ์เมดิค"
สมัครสมาชิกเพื่อรับสิทธิประโยชน์
ร่วมเป็นสมาชิก Healthmedic® Rewards เพื่อสะสมแต้มในการซื้อของแต่ละครั้ง และสิทธิแบบ Exclusive อีกมากมาย
- ส่งของขวัญให้ในวันเกิด
-
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
สมัครบัตรสมาชิก
ชื่อ-นามสกุล
*
Your answer
เบอร์โทรติดต่อ
*
Your answer
ID Line
*
Your answer
โรงพยาบาล
*
Your answer
แผนก
*
CSSD แผนกจ่ายกลาง
IC แผนกป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อ
OR แผนกห้องผ่าตัด
URO แผนกทางเดินปัสสาวะ
IG แผนกห้องส่องกล้อง
วัน/เดือน/ปี เกิด
*
MM
/
DD
/
YYYY
ที่อยู่ปัจจุบันที่
*
ใช้สำหรับส่งของขวัญ สิทธิพิเศษ
Your answer
ระหัสผู้แทนที่ดูแล
ถ้ามีโปรดระบุ (BKK1 BKK2 UPC1 UPC2 UPC3 UPC4)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms