Comparta su Historia con la fundación Me Fine

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¡Usted puede ayudar a Me Fine a recaudar fondos y apoyar a otras familias! La voz de usted es la mejor herramienta para que podamos ayudar a otras familias durante el tratamiento médico de su hijo(a). Compartir su historia es opcional y no afectará el apoyo que su familia recibe de Me Fine.

Favor de usar el espacio a continuación para compartir la historia de su familia.

Aquí hay algunas ideas para ayudarle a comenzar:

- ¿Cómo era la vida antes de que recibieran el diagnóstico de su hijo(a)? ¿Y cómo es durante y después?
- ¿Qué quisiera usted que otras personas supieran sobre cómo es tener un hijo(a) con una enfermedad grave o crónica?
- ¿Cuáles gastos que no se cubre el seguro médico le han tomado por sorpresa o han impactado más a su familia?
- ¿Cómo puede la gente apoyar a familias en situaciones parecidas a la de usted?

Información sobre su Familia

Confidencial, a menos que marque una de las opciones a continuación.

Nombre de usted

Nombre del niño o de la niña

Edad del niño o de la niña

Diagnóstico

Hospital

Duke Children's

UNC Children's

WakeMed Children's

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Ciudad

Teléfono

Teléfono 2

Correo electrónico

Me puede contactar por:

Teléfono

Teléfono 2

Correo electrónico

Me puede contactar por lo siguiente:

Entrevista de televisión

Entrevista por radio

Hablar en un evento de Me Fine

Entrevista para un perfíl de familia

No deseo ser contactado/a

Sí, le doy mi permiso a Me Fine Foundation a compartir:

Citas tomadas de la historia de mi familia

El diagnóstico de mi hijo(a)

La edad de mi hijo(a)

Cómo nos ayudó Me Fine

Nuestro hospital

Nuestra ciudad

Mi primer nombre y la primera inicial de mi apellido

El nombre y primera inicial del apellido de mi hijo(a)

Todo lo anterior

Divulgación de Información

Le doy mi permiso a Me Fine Foundation a compartir mi historia como parte de sus esfuerzos de recaudar fondos y tener presencia en la comunidad. Esto puede incluir el sitio web, los medios sociales, y los medios tradicionales de Me Fine o la comunicación con los que apoyan la fundación.

Reconozco que esto no tiene ningún impacto sobre los referidos que reciba mi familia para Me Fine Foundation.

Reconozco que puedo cambiar mi preferencias en cualquier momento al escribir a Me Fine Foundation:
318 Blackwell St., Ste. 130, Durham, NC 27701, o por correo electrónico: info@mefinefoundation.org

Firma electrónica - escriba el nombre completo a continuación *

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