Form Pendataan Dhuafa (Warga Kurang Mampu) Kabupaten Banggai yang Berpotensi Berdampak Covid-19 (Corona)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Form ini diselenggarakan oleh Rumah Zakat Kabupaten Banggai untuk mendata warga masyarakat Kabupaten Banggai yang kurang mampu, maupun yang berpotensi sangat berdampak akibat Covid-19 jika dilakukan karantina lokal. Silahkan isi data diri Anda, atau tetangga Anda yang layak untuk menerima bantuan nantinya. Apabila ada hal yang ingin ditanyakan, silahkan hubungi 0856-5680-0001 (Ekky Dg. Tjolik)

Nama Kepala Keluarga *

No. KTP (Jika Ada)

No. Kartu Keluarga (Jika Ada)

Alamat Lengkap *

Kecamatan *

Balantak

Balantak Selatan

Balantak Utara

Batui

Batui Selatan

Bualemo

Bunta

Kintom

Lamala

Lobu

Luwuk

Luwuk Selatan

Luwuk Timur

Luwuk Utara

Mantoh

Masama

Moilong

Nambo

Nuhon

Pagimana

Simpang Raya

Toili

Toili Barat

Kelurahan *

Agama *

Islam

Kristen Protestan

Kristen Katolik

Hindu

Budha

Konghucu

Jumlah Anggota Keluarga *

Pekerjaan Sehari-hari? *

Nomor HP/WA (Nomor sendiri atau yang bisa dihubungi) *

Pesan Anda untuk Rumah Zakat (isi dengan apa yang ingin Anda sampaikan kepada Rumah Zakat, misalnya keterangan tambahan, seperti kebutuhan mendesak, riwayat penyakit anggota keluarga, dll)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms