a.s.23/24 - AUTORIZZAZIONE USCITE DIDATTICHE SUL TERRITORIO COMUNALE
La presente autorizzazione si ritiene valida SOLO per l' a.s. 2023/2024, salvo variazioni che andranno comunicate tempestivamente ai docenti di classe/sezione e per conoscenza alla Segreteria scolastica all'indirizzo email: vcic81400c@istruzione.it

L' AUTORIZZAZIONE DEVE ESSERE COMPILATA PER CIASCUN FIGLIO ISCRITTO ALL' I.C. BORGOSESIA.

Si precisa che per le visite di istruzione al di fuori del territorio dell'Istituto, la Segreteria rilascerà specifica autorizzazione da compilare e riconsegnare ai docenti di classe.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
I sottoscritti: cognome e nome genitore 1
I sottoscritti: cognome e nome genitore 2
oppure I sottoscritti: cognome e nome del tutore/affidatario  (NON compilare se NON necessario)
 Cognome e nome dell'alunno: *
Frequentante la scuola: *
Frequentante la classe / sezione *
Sezione *
INFORMATI *
che la programmazione educativa prevede nel corso dell'anno scolastico alcune uscite sul territorio comunale, da effettuarsi nell'ambito del normale orario giornaliero
Required
CONSAPEVOLI *
che tali uscite sono da considerarsi attività fuori dalla scuola ma strettamente legate allo svolgimento dell'azione educativa
Required
AUTORIZZANO
 *
la partecipazione dell'alunno alle suddette attività
Required

DICHIARANO 

 *
di esonerare l'Istituto, durante tutto il corso dell'attività, da ogni responsabilità per eventuali incidenti non imputabili a mancata sorveglianza e vigilanza, a colpa grave o dolo del personale accompagnatore.
Required

Firma GENITORE 1 (scrivere proprio nome e cognome)

Firma GENITORE 2 (scrivere proprio nome e cognome)

oppure FIRMA UNICO GENITORE (NON completare se NON necessario) (scrivere proprio nome e cognome)


Nel caso in cui il secondo genitore non può firmare in quanto impossibilitato, ma comunque interpellato e ha dato il consenso. Il sottoscritto, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni NON corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 445/2000, dichiara di effettuare la scelta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del Codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
 *
"Si autorizza il trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 - regolamento generale sulla protezione dei dati - ai fini della dematerializzazione della modulistica interna all'Istituto".
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of ISTITUTO SCUOLA MEDIA BORGOSESIA. Report Abuse
Google Forms