「2021年度 認知症を考える公開Webセミナー」申し込みフォーム

※本研修は全てWeb上で、ビデオ会議システムZoomを使用して実施します。Zoomの利用が可能な環境(Wi-FiやWebカメラ・マイク、PC・スマートフォンなど)は各自にてご準備ください。
※申し込みフォームへ必要事項を記入し送信した時点では参加受付が完了しておりません。改めて当日のZoomミーティングID等を記載したメールを配信いたします。そのメールの受信をもって受付完了となります。
※余裕のある定員数を設定しておりますが、申し込み多数によりご参加いただけない場合がありますことを予めご了承ください。
※事前および当日の配布資料はございません。
※メール受信に際し、ドメイン拒否等されている方は、ninchisho@kyoto-ot.com からのメールが届くよう設定しておいて下さい。
※もし、本フォームにて申し込みされていたにもかかわらず2月2日(水)までに ninchisho@kyoto-ot.com からのメールが届いていない場合は、念のため迷惑メールボックスなどもご確認の上で、上記メールアドレスまでその旨をご連絡ください。
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参加者氏名(同一の場所で複数名での参加をご希望の場合は代表者氏名) *
あなたのことについて当てはまるものはどれですか?(複数回答可) *
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同一の場所で複数人で参加される場合、申し込み代表者を除いた参加者数は何人ですか?(個別で申し込みの方は回答不要)
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同一場所で複数人で参加される場合、申し込み代表者を除いた参加者の氏名を全員分ご記入ください。(個別で申し込みの方は回答不要)
同一の場所で複数人で参加される場合、申し込み代表者を除いた参加者について当てはまるものはどれですか?記入していただいた名前の順にお答えください。(複数回答可)(個別で申し込みの方は回答不要)
認知症をもつ本人
認知症の人を介護する家族
身近に認知症の人はいないが気になっている
地域包括支援センター職員
医師
薬剤師
看護師
保健師
栄養士
介護福祉士
介護士
社会福祉士
ケアマネジャー
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
その他
参加者1
参加者2
参加者3
申し込み者の所属(所属等無い場合はお住まいの地域をご回答ください) *
当日連絡が可能な電話番号(通信トラブル等が生じた際の緊急連絡先に用います) *
個人情報保護の観点から、以下の項目の確認・了解をお願いいたします。 *
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本セミナーの開催をどのように知りましたか?(複数回答可) *
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