[VNU-HCM] Hỗ trợ tư vấn sức khoẻ F0 tại nhà
Trước tình hình dịch bệnh diễn biến phức tạp, việc điều trị y tế tại nhà gặp phải nhiều khó khăn. Nhằm kịp thời kết nối, hỗ trợ Quý Thầy, Cô cán bộ, công chức, viên chức ĐHQG-HCM đến đội ngũ bác sĩ đồng hành, chuyên hỗ trợ thăm khám, hướng dẫn điều trị trực tuyến, Ban Cán sự Đoàn ĐHQG-HCM kính gửi Quý Thầy, Cô phiếu thông tin này để liên hệ trong trường hợp cần thiết.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ tên bệnh nhân *
Đơn vị công tác hiện nay của bệnh nhân *
Ví dụ: Phòng A, Trường/Trung tâm B
Giới tính *
Năm sinh của bệnh nhân *
Tình trạng bệnh nhân *
Ví dụ: Sốt, ho khan, khó thở, tiêu chảy, chỉ số SpO2 từ 88
Cần hỗ trợ oxy khẩn cấp *
Kết quả test Covid-19 *
Địa chỉ *
Số nhà, đường, khu phố, phường/xã
Quận/Huyện/Thành phố *
Tên người liên hệ *
Số điện thoại người liên hệ *
Đơn vị công tác hiện nay của người liên hệ *
Ví dụ: Phòng A, Trường/Trung tâm B
Thông tin thêm của bệnh nhân (nếu có)
Năm sinh, Bệnh nền, Ghi chú khác (đã tiêm vắc-xin, đã liên hệ với y tế phường,...)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM. Report Abuse
Google Forms