แบบประเมินคัดกรองความเสี่ยง

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบประเมินตัวเอง (Self-Assessment) ในการป้องกันและควบคุมการระบาดของ โรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ผ่านทางระบบคัดกรองออนไลน์

การตอบรับการเข้าอบรมมาตรการ COVID-19 เพื่อการอบรมคณะกรรมการประจำหน่วยเลือกตั้ง เทศบาลตำบลโคกสูง อ.เมืองนครราชสีมา จ.นครราชสีมา *

สามารถเข้าร่วมอบรมได้

ไม่สามารถเข้าร่วมอบรมได้

ชื่อ-นามสกุล *

อายุ *

เบอร์โทรศัพท์ *

หน่วยงานของท่าน *

ข้อมูลความเสี่ยง

คำสั่งศูนย์บริหารสถานการณ์การแร่ระบาดการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

14 วันที่ผ่านมาท่านไปพื้นที่เสี่ยงหรือไม่ *

ไป

ไม่ได้ไป

14 วันที่ผ่านมา ท่านได้สัมผัสผู้ป่วยยืนยันโควิด-19 หรือกลุ่มเสี่ยงสูง หรือไม่ *

ได้

ไม่ได้

อื่่น

ในช่วง 14 วันที่ผ่านมาท่านมีอาการดังต่อไปนี้หรือไม่

ท่านมีไข้ หรือไม่ (อุณหภูมิ 37.5 ขึ้นไป) *

มี

ไม่มี

ท่านมีอาการ ไอ หรือ เจ็บคอ หรือไม่ *

มี

ไม่มี

ผลการตรวจ ATK ภายใน 24 ชม. *

ผลลบ (ไม่พบเชื้อ)

ผลบวก (พบเชื้อ)

ไม่มี

ประวัติการฉีดวัคซีน COVID-19 *

เข็ม 1 , 2

เข็ม 3 , 4

ไม่ได้ฉีด

หมายเหตุ : หากเกิดข้อสงสัยติดต่อพนักงานควบคุมโรคติดต่อ เทศบาลตำบลโคกสูง อ.เมืองนครราชสีมา จ.นครราชสีมา หมายเลขโทรศัพท์ : 044-390731

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy