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2023年度 医療安全管理者養成講習会登録フォーム
全日程受講申込：募集は終了しました。
スキルアップセミナー（第１クールの募集は終了しました。）
講習のみ：受講を希望する講習の開催日2週間前までにお申し込みください。
演習のみ：令和5年10月12日（木）までにお申し込みください。
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１．受講を希望する講義に✓を入れてください。（全日程研修、第１クールの募集は終了しました。）
*
第2クール1日目：令和5年10月20日（金）Web
第2クール2日目：令和5年10月28日（土）Web
第3クールグループワーク演習：令和5年11月18日（土）～19日（日）現地参集
第4クール1日目：令和5年12月1日（金）Web
第4クール2日目：令和5年12月9日（土）Web
Required
２．所属（必ず法人名からご記入ください。）例「医療法人○○ ○○病院」
*
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３．受講者所属部署
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４．受講者役職名
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５．受講者名ふりがな（苗字と名前の間にスペースを入れてください。）例「〇〇〇 ○〇〇」
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Your answer
6．受講者名（苗字と名前の間にスペースを入れてください。）
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７．職種
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８．所属郵便番号（ハイフンなしの半角で入力してください。）例「0019999」
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Your answer
９．所属住所（都道府県から入力してください。）
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Your answer
10．所属電話番号（ハイフンを入れて半角で入力してください。）例「011-999-9999」
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Your answer
11．研修当日に連絡が可能な電話番号（ハイフンを入れて半角で入力してください。）例「090-9999-9999」「011-999-9999」
*
Your answer
12．メールアドレス（病院代表メールや携帯電話会社キャリアメールの登録は不可。受講生ごとに異なるアドレスを登録してください。今後、登録されたメールアドレスに連絡事項や講義資料をお送りします。）
*
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13．再度、
メールアドレスを入力してください。（確認用）
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