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立志祭（りっしさい）の儀申込フォーム
飯盛神社での立志祭の儀の申込を承ります。
（立志祭とは、自身の志または目標を言葉に表し、文字に印し、そしてお祈りをする儀です。飯盛神社では、15歳の受験を迎えました方々に、はがきにてご案内しておりますが、どなたでも申込可能です。）
※色紙をご用意いたしますので、ご予約は３日前までにお願い致します。
※初穂料は、御祈願、記念品授与、色紙を含めまして５千円となっております。
* Indicates required question
参拝日
*
参拝を希望されるお日にちをお選びください。
MM
/
DD
/
YYYY
参拝時間（午前・午後）
*
参拝される時間がお決まりでしたら、午前か午後をお選びください。
午前
午後
未定
Required
参拝時間（～時頃）
おおよそでも結構ですので、お決まりでしたら入力ください。
（記入例）10時ごろ
Your answer
目標文（志銘文）
*
ご自身の目標または定める志を文章にしていただき、事前にこちらで色紙に代筆にて清書いたします。その文章を神前にてご自身で読んでいただきます。色紙に入る長さのものが望ましいですが長くても可能です。（おおよそ20文字以内）
（例文）○○高校合格／必ず甲子園へ行きます。／○○コンクールで入賞目指します。／プロサッカー選手になるため、○○高校へ合格し練習を頑張ります。／必ずプロのモデルになります。など
Your answer
氏名
*
（例）飯盛 太郎
Your answer
氏名（ふりがな）
*
（例）いいもり たろう
Your answer
性別
*
男
女
Required
住所（郵便番号）
*
（記入例）〒819-0037
Your answer
住所（都道府県、市町村、番地）※アパート、マンションの方は次の項目に部屋番号もご記入下さい。
*
（記入例）福岡市西区飯盛６０９
Your answer
住所（アパート・マンション名、部屋番号）
（記入例）○○ﾏﾝｼｮﾝ１０１号室
Your answer
住所（ふりがな）
*
（記入例）ふくおかしにしくいいもり
Your answer
生年月日
*
（記入例）平成20年4月2日
Your answer
ご連絡先
*
確認後、折り返しご連絡を差し上げます。
（記入例）080-1234-5678
Your answer
ご質問、ご要望
その他、立志祭に関してご質問、ご要望がございましたら、こちらにご記入ください。
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