Acciones de sensibilización, promoción y apoyo para la gestión de certificación de las personas con discapacidad de la Provincia Constitucional del Callao.
El Gobierno Regional del Callao viene facilitando la certificación de las personas con discapacidad, en los 07 distritos de nuestra Provincia Constitucional: Bellavista, Callao, Carmen de la Legua, La Punta, La Perla, Mi Perú y Ventanilla.  

 Pre inscríbete, a través de este formulario, para participar de los procesos de certificación de las personas con discapacidad que se desarrollarán en tres (03) puntos :

1. Hospital San José (Calle Las Magnolias Nº475 - Carmen de la Legua Reynoso)
2. Policlínico QURA SUR (Av. Néstor Gambetta km. 18.5, 1er sector- Urb. Antonia M. de Cáceres)
3. Policlínico QURA GUADALUPE (Lote 1, Mz J, Sector G del Barrio XV. Grupo Residencial 3, Pachacútec)

✅ Recuerda que la atención es GRATUITA y PREVIA CITA. Una vez que completes este formulario, nuestros promotores se comunicarán contigo para CONFIRMAR el lugar, fecha y horario en el que debes acercarte para tu atención. Además, te informarán cuáles son los requisitos y qué necesitas llevar ese día para la evaluación médica.

Te pedimos que, si tienes algún problema para completar este formulario o requieres hacer consultas sobre la certificación de personas con discapacidad, puedes contactarnos vía telefónica o WhatsApp a los siguientes números:
  • 994 510 102 // 949 549 198 // 939 801 369 (Si requieres tu atención en el Hospital San José)
  • 997 513 163 // 994 471 430 // 933 567 413 (Si requieres tu atención en los Policlínicos QURA)
¡ Todos juntos por un Callao inclusivo y solidario!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Apellidos *
Tal como aparecen en el DNI
Nombres *
Tal como aparecen en el DNI
N° Documento Nacional de Identidad - (DNI) *
Edad *
Género *
Domicilio de residencia *
Coloca la dirección donde vives actualmente. Si es diferente a la que aparece en tu DNI, deberás acreditarla con una declaración jurada o algún recibo de servicios.
Distrito de residencia *
N° de celular (personal) *
Este número debe estar activo. Será utilizado para contactarnos contigo cuando sea necesario.
N° celular de una persona de contacto 
Puede ser de un familiar, cuidador(a), amigo(a).  Sólo se contactará en caso de emergencia.
Tipo de discapacidad *
Selecciona el o los tipos de discapacidad que tiene la persona a certificar:
Required
Tipo de seguro de salud *
Selecciona el tipo de seguro de salud con el que cuenta la persona a certificar:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy