JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
クロンWEBサイトへの掲載許可
クロンWEBサイトの導入クリニック一覧(
https://news.curon.co/clinics
)への掲載を現在行なっていない医療機関で、今後掲載を許可いただける場合、下記のフォームに必要事項の入力をお願いいたします。
患者さんが、医療機関に電話等で問い合わせをすること無く、ご自身のかかりつけ医でオンライン診療が利用できるか調べることができるようになります。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
医療機関名
*
Your answer
診療科目(2〜3科目ご記入ください)
*
Your answer
医療機関郵便番号
*
Your answer
医療機関住所
*
Your answer
医療機関電話番号*掲載してもよい電話番号
Your answer
医療機関メールアドレス
Your answer
ホームページURL
*
Your answer
クロンホームページへの掲載内容について
*
①初診でのオンライン診療の予約も受け付けており、クロンの医療機関コードを公開したい
②再診でのオンライン診療の予約のみ受け付けており、クロンの医療機関コードを公開したい
③個別に医師が許可をした患者のみオンライン診療を受け付けるため、クロンの医療機関コードを公開しない
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MICIN, Inc..
Report Abuse
Forms