แบบฟอร์มลงทะเบียนเป็นสถานพยาบาลให้บริการฉีดวัคซีนตัวเลือก กับ รภจ.
ชื่อสถานพยาบาล *
จังหวัด *
สถานพยาบาลได้รับการรับรองมาตรฐานคุณภาพโรงพยาบาล *
Required
ศักยภาพการให้บริการฉีดวัคซีนต่อวัน *
สถานที่ให้บริการฉีดวัคซีน *
Required
สถานพยาบาลสามารถจัดบริการรองรับการดูแลฉุกเฉินผลข้างเคียงจากการฉีดวัคซีน ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ paramedic รวมถึงยาและเวชภัณฑ์ที่จำเป็น ณ จุดฉีดวัคซีน *
มีตู้เก็บรักษาวัคซีนที่คงอุณหภูมิ 2-8 องศาเพื่อคงสภาพวัคซีนให้มีคุณภาพถึงผู้รับบริการ ตามแนวทางที่กำหนดได้ *
สามารถปฏิบัติตามข้อกำหนดการรับมอบ ตรวจสอบ เก็บรักษาและคืนวัคซีนที่ไม่ได้ใช้กลับมาที่ราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์ได้ *
สามารถใช้โปรแกรมการบริหารจัดการวัคซีน รวมถึงการรายงานอุบัติการณ์ผลข้างเคียงจากการฉีดวัคซีนของผู้รับบริการ ตามข้อกำหนดของราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์ *
ชื่อผู้อำนวยการโรงพยาบาล *
เบอร์โทรศัพท์ (เฉพาะหมายเลขโทรศัพท์มือถือเท่านั้น) *
อีเมล์ *
แพทย์ผู้รับผิดชอบโครงการการให้บริการวัคซีนตัวเลือกและการดูแลรักษาอาการข้างเคียงจากการฉีดวัคซีน ของสถานพยาบาลท่าน
ชื่อ นามสกุล *
ตำแหน่ง *
อีเมล์ *
เบอร์โทรศัพท์ *
ผู้รับผิดชอบที่เป็นผู้ประสานงานหลัก ด้านเทคโนโลยีสารสนเทศ ด้านการรายงานข้อมูลผู้เข้ารับวัคซีน
ชื่อ นามสกุล *
ตำแหน่ง *
อีเมล์ *
เบอร์โทรศัพท์ *
เภสัชกร ผู้รับผิดชอบหลักในการดูแลการรับมอบ จัดเก็บรักษา ทำลาย และส่งวัคซีนที่ไม่ได้ใช้กลับคืนราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์
ชื่อ นามสกุล *
ตำแหน่ง *
อีเมล์ *
เบอร์โทรศัพท์ *
ผู้ประสานงานหลักของโครงการให้บริการฉีดวัคซีนตัวเลือก
ชื่อ นามสกุล *
ตำแหน่ง *
อีเมล์ *
เบอร์โทรศัพท์ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of HRH Princess Chulabhorn College of Medical Science. Report Abuse
Google Forms