JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Półkolonie Lato 2023
INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU:
1.Forma wypoczynku: Półkolonia
2.Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku : Piaskowa 47E/47 62-100 Wągrowiec
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Adres e-mail
*
Your answer
Wybierz turnus półkolonii
*
Choose
7-11.08
21-25.08
Imię i nazwisko dziecka
*
Your answer
Data urodzenia
*
MM
/
DD
/
YYYY
Pesel
*
(proszę o sprawdzenie poprawności numeru pesel)
Your answer
Adres zamieszkania
*
Your answer
Imię i nazwisko matki
*
Your answer
Telefon kontaktowy matki
*
Your answer
Imię i nazwisko ojca
*
Your answer
Telefon kontaktowy ojca
*
Your answer
Adres zamieszkania lub pobytu rodziców (w przypadku uczestnika niepełnoletniego)
*
Your answer
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym
*
Your answer
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznymi stosowanej diecie (na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary
*
Your answer
Informacja o szczepieniach ochronnych (wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień): błonica, dur, tężec, inne. Czy w ostatnim roku dziecko przebywało w szpitalu (jeżeli tak-proszę podać powód)*:
*
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Active Sport.
Report Abuse
Forms
