Formularz zgłoszeniowy - szkolenie z Mazowsze Lokalnie/Troszyn/14.03.2024 r.
Szanowni Państwo,
prosimy o wypełnienie poniższego formularza, którego celem jest zebranie danych koniecznych do rekrutacji i uczestnictwa w szkoleniu.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię/imiona
*
Nazwisko
*
Telefon kontaktowy
*
(W przypadku braku telefonu można podać inną formę kontaktu)
Miejsce zamieszkania (Gmina) *
(należy zaznaczyć nazwę gminy, na terenie której Pan/Pani mieszka)
Nazwa reprezentowanego podmiotu/organizacji pozarządowej/koła gospodyń wiejskich/grupy nieformalnej (jeśli dotyczy)
Oświadczam, że
*
Zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy – art. 233 Kodeksu Karnego i niniejszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą i stanem faktycznym;
Oświadczam, że
*
Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć z moim wizerunkiem.
Udzielam Stowarzyszeniu Lokalna Grupa Działania "Zaścianek Mazowsza" nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć i nagrań z moim wizerunkiem bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania poprzez ich utrwalanie, obróbkę i powielanie za pośrednictwem dowolnego medium wyłącznie w celu zgodnym z niekomercyjną działalnością prowadzoną przez Stowarzyszenie; osoby wykonujące zdjęcia i filmy są związane ze Stowarzyszeniem; materiały mogą być wykorzystane na oficjalnej stronie internetowej, portalach społecznościowych prowadzonych przez Stowarzyszenie, tablicy ogłoszeń oraz bezpłatnych materiałach promocyjnych wydawanych przez Stowarzyszenie; oświadczam, że jestem pełnoletni/a i nieograniczony/a w zdolności do czynności prawnych, oraz że zapoznałem się z powyższą treścią i w pełni ją rozumiem.
Oświadczam, że
*
Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania moich danych osobowych:
KLAUZULA INFORMACYJNA
1) Ja, niżej podpisany/a przyjmuję do wiadomości, że: administratorem moich danych osobowych jest:
a) Województwo Mazowieckie, dane kontaktowe: Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego w Warszawie, ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa, tel. (22) 59 79 100, email: urzad_marszalkowski@mazovia.pl, elektroniczną platformą usług administracji publicznej: /umwm/esp, administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można kontaktować się pod adresem e-mail: iod@mazovia.pl;
b) Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania ,,Zaścianek Mazowsza” (LGD) z siedzibą w Troszynie, ul. Polna 15 , 07-405 Troszyn; z administratorem danych osobowych mogę kontaktować się poprzez adres e-mail: lgd@zascianekmazowsza.pl lub pisemnie na adres korespondencyjny Stowarzyszenie Lokalna Grupa Działania ,,Zaścianek Mazowsza” ul. Polna 15, 07-405 Troszyn;
2) moje dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – RODO w celu:
a) art. 6 ust. 1 lit. b - niezbędność do wykonania umowy i do podjęcia działań przed jej zawarciem – wykonywania praw i obowiązków wynikających z zawartej umowy (Zasady korzystania z Oferty LGD);
b) art. 6 ust. 1 lit. e w związku z realizacją zapisów prawa:
- ustawy z dnia 20 lutego 2015r. o rozwoju lokalnym z udziałem lokalnej społeczności (tj. Dz. U. 2018 r. poz. 140 z późn. zm.)
- ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2014-2020 (Dz. U. z 2018 r. poz. 627), na podstawie 6 ust. 3 pkt 3 oraz ust. 4 i 5,
- w związku z projektem LGD pn. „Wsparcie na rzecz kosztów bieżących i aktywizacji" realizowanym w interesie publicznym,
d) art. 6 ust. 1 lit. f - dochodzenia roszczeń z tytułu prowadzonej działalności, obrony przed tymi roszczeniami i komunikacji między stronami umowy, w tym kontakt w związku z zawartą umową, informowanie o realizacji celów statutowych, możliwość wspierania działalności LGD, w ramach prawnie uzasadnionego interesu Administratora;
e) art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia RODO, tj. na podstawie odrębnej zgody na przetwarzanie danych osobowych (wizerunek) w celu prowadzenia promocji działań administratora;
3) okres przetwarzania moich danych osobowych jest uzależniony od celu w jakim dane są przetwarzane; okres, przez który moje dane osobowe będą przechowywane jest obliczany w oparciu o następujące kryteria:
a) przepisy prawa, które mogą obligować do przetwarzania danych przez określony czas (dane osobowe będą przechowywane nie dłużej, niż to wynika z przepisów o archiwizacji),
b) okres, który jest niezbędny do obrony interesów administratorów,
c) okres przechowywania danych może zostać każdorazowo przedłużony o okres przedawnienia roszczeń, jeżeli  przetwarzanie danych będzie niezbędne do dochodzenia roszczeń lub do obrony przed takimi roszczeniami przez administratora danych; ponadto, okres przechowywania danych może zostać przedłużony na okres potrzebny do przeprowadzenia archiwizacji;
d) dane osobowe zebrane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia RODO, tj. na podstawie odrębnej zgody na przetwarzanie danych osobowych będą przetwarzane przez do czasu jej odwołania zgody;
4) Przyjmuję do wiadomości, iż:
a) przysługuje mi: prawo dostępu do moich danych, prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania, wniesienia sprzeciwu, przenoszenia danych, w przypadkach określonych w Rozporządzeniu RODO; 
b) w przypadkach, w których przetwarzanie moich danych osobowych odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia RODO, tj. na podstawie odrębnej zgody na przetwarzanie danych osobowych, przysługuje mi  prawo do odwołania tej zgody lub zmiany w dowolnym momencie, bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej odwołaniem; 
c) w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia RODO, przysługuje mi prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych;
d) podanie danych osobowych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b, e, f Rozporządzenia RODO wynika z obowiązku zawartego w przepisach powszechnie obowiązujących, a konsekwencją nie podania tych danych osobowych będzie brak możliwości zawarcia i realizacji umowy, natomiast dane zbierane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia RODO (wizerunek) będą wykorzystane w celu promocji działań administratora i zgoda na ich przetwarzanie jest dobrowolna.
5) Zebrane dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom publicznym uprawnionym do przetwarzania danych osobowych na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa oraz podmiotom przetwarzającym dane osobowe na zlecenie Administratora w związku z wykonywaniem powierzonego im zadania.
6) Administrator będzie przekazywał dane osobowe innym podmiotom, tylko na podstawie przepisów prawa lub na podstawie umów powierzenia przetwarzania danych osobowych.
7) Administrator nie zamierza przekazywać danych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 
8) Administrator nie przewiduje zautomatyzowanego podejmowania decyzji.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Zascianek Mazowsza. Report Abuse