Prototyping Team Application

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Email *

First name of student / Nombre del estudiante *

Last name of student / Apellido del estudiante *

School / Escuela

Grade level / Nivel de grado

Full name of parent or guardian / Nombre completo del padre o madre o guardián *

Phone number of parent / Número de teléfono del padre *

Alternate emergency phone / Teléfono de emergencia alternativo *

Parent's email / Email de los padres *

Address / Dirección

Health Conditions / Condiciones de salud *

Medications / Medicamentos *

Student Pick-up *

If you chose option 3, name of person who will pick up child / Si elige la opción 3, nombre de la persona que recogerá mi hijo/a

We sometimes take photos or videos to use in student projects, in promotional materials, or on the web page. We never release personal information or last names of students, but we sometimes use first names. May we take and use photos or videos of your child? / A veces tomamos fotos o videos para usar en proyectos, en materiales promocionales, o en la página web. Nunca divulgamos información personal o los apellidos de los estudiantes, pero a veces usamos los nombres de pila. ¿Podemos tomar y usar fotos o videos de su hijo/a? *

During this program, students will have the opportunity to use a variety of tools, electronics components, adhesives, and other objects that have the potential to cause burns, scrapes, and cuts. There will be a first aid kit, there will be adults onsite with training in first aid, and we will uphold safety standards and train students how to avoid injury, but accidents can happen. The following questions will ask you to give specific permission for your child to utilize various items. You may give permission for your child to use some items and not others. Understanding the overall risks, do you give your child permission to participate in the program? / Durante este programa, los estudiantes tendrán la oportunidad de usar una variedad de herramientas, componentes electrónicos, adhesivos y otros objetos que tienen el potencial de causar quemaduras, raspaduras y cortes. Habrá un botiquín de primeros auxilios, habrá adultos en el lugar con capacitación en primeros auxilios y mantendremos los estándares de seguridad y capacitaremos a los estudiantes sobre cómo evitar lesiones, pero pueden ocurrir accidentes. Las siguientes preguntas le pedirán que otorgue un permiso específico para que su hijo/a utilice varios elementos. Puede dar permiso para que su hijo/a use algunos artículos y no otros. Entendiendo los riesgos generales, ¿le da permiso a su hijo/a para participar en el programa? *

Will you allow your child to use electronics equipment? Students may be using direct current electricity in some projects, supplied by batteries. The voltage will be low enough to keep them from being shocked by the electricity. However, there is a chance that electrical parts can become hot, causing minor burns. / ¿Permitirá que su hijo/a use equipos electrónicos? Los estudiantes pueden estar usando electricidad de corriente continua en algunos proyectos, suministrada por baterías. El voltaje será lo suficientemente bajo para evitar que sufran descargas eléctricas. Sin embargo, existe la posibilidad de que las piezas eléctricas se calienten y provoquen quemaduras leves. *

Will you allow your child to use hot glue, epoxy, and super glue? Hot glue can cause minor burns, while epoxy and super glue can damage skin. / ¿Permitirá que su hijo/a use pegamento termofusible, epoxi y superpegamento? El pegamento caliente puede causar quemaduras leves, mientras que el epoxi y el superpegamento pueden dañar la piel. *

Will you allow your child to use knives, scissors, hand saws, drills, wire strippers, and other cutting and puncturing tools? / ¿Permitirá que su hijo/a use cuchillos, tijeras, sierras de mano, taladros, pelacables y otras herramientas para cortar y perforar? *

Will you allow your child to consume food items during the program? Students sometimes bring in snacks to share, and we also provide snacks during the session. Some projects involve the creation of edible products. In such cases, students would only be allowed to taste or eat items that have been created for that purpose using thoroughly washed containers and utensils. / ¿Permitirá que su hijo/a consuma alimentos durante el programa? Los estudiantes a veces traen bocadillos para compartir, y también proporcionamos bocadillos durante la sesión. Algunos proyectos involucran la creación de productos comestibles. En tales casos, a los estudiantes solo se les permitirá probar o comer artículos que hayan sido creados para ese propósito usando recipientes y utensilios completamente lavados. *

Will you allow your child to participate in soldering? This involves the use of a soldering iron set to approximately 700 degrees Fahrenheit to melt metal in order to connect wires or attach electronics components to a circuit board. / ¿Permitirá que su hijo/a participe en la soldadura? Esto implica el uso de un soldador ajustado a aproximadamente 700 grados Fahrenheit para derretir metal con el fin de conectar cables o unir componentes electrónicos a una placa de circuito. *

If your child is at least in seventh grade, will you allow him or her to use power tools? Tools include a lathe, power saws, drills, and other power tools. These tools carry a higher risk of injury than tools used in other parts of the program. Older students will only use this area with the careful supervision of experienced instructors. / Si su hijo está al menos en séptimo grado, ¿le permitirá usar herramientas eléctricas? Las herramientas incluyen un torno, sierras eléctricas, taladros y otras herramientas eléctricas. Estas herramientas conllevan un mayor riesgo de lesiones que las herramientas utilizadas en otras partes del programa. Los estudiantes mayores sólo utilizarán esta área con la cuidadosa supervisión de instructores experimentados. *

Waiver. This student has permission to attend events sponsored by the Riverbend Community Math Center. I acknowledge and accept that there are both known and unknown risks arising from participation in this program. I hereby release, acquit and forever discharge Riverbend Community Math Center, Purdue Polytechnic High School, and its employees, volunteers, students, officers, and board members from any and all liability whatsoever for any and all damages, losses or injuries to persons and/or property which arise in connection with my child’s participation in this program. / Exención. Este estudiante tiene permiso para asistir a eventos patrocinados por el Centro Comunitario de Matemáticas de Riverbend. Reconozco y acepto que existen riesgos conocidos y desconocidos derivados de la participación en este programa. Por la presente libero, absuelvo y libero para siempre a Riverbend Community Math Center, Sibley Center y a sus empleados, voluntarios, estudiantes, funcionarios y miembros de la junta de cualquier responsabilidad por cualquier daño, pérdida o lesión a personas y / o propiedad. que surgen en relación con la participación de mi hijo/a en este programa. *

Electronic Signature. Enter your full name in the box below. / Firma electronica. Ingrese su nombre completo en el cuadro a continuación. *

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