แบบลงทะเบียนเข้าร่วมงาน CLEAR SMILE DAY ครั้งที่2 เปลี่ยนฟันให้สวย...ด้วยจัดฟันใส

お使いのブラウザで JavaScript が有効になっていないため、このファイルは開けません。有効にして再読み込みしてください。

วันจัดงาน
วันอาทิตย์ที่ 22 พฤศจิกายน 2563 ตั้งแต่เวลา 10.00-16.00 น.
สถานที่จัดงาน : คลินิกทันตกรรมดิไอวรี่ ถนนรัชดาภิเษก
สอบถามเพิ่มเติม :02-275-3599 ทุกวัน เวลาทำการ
และทาง LINE ID: @theivorydental ตลอด24ชั่วโมง

**กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนเพื่อสิทธิประโยชน์ของท่าน**

Google にログインすると作業内容を保存できます。詳細

ชื่อ-นามสกุล *

เบอร์โทรศัพท์ *

อีเมล์ *

ช่วงเวลาที่ท่านต้องการเข้าร่วมกิจกรรม *

10.00 - 10.45 น.

10.45 - 11.30 น.

11.30 - 12.15 น.

13.00 - 13.45 น.

13.45 - 14.30 น.

14.30 - 15.15 น.

15.15 - 16.00 น.

16.00 - 16.45 น.

เพราะเหตุใดท่านจึงสนใจการจัดฟันใส *

ต้องการแก้ไขการเรียงตัวของฟัน

ต้องการปรับรูปหน้า

ไม่ต้องการผ่าตัดขากรรไกร

ไม่มีเวลามาพบทันตแพทย์หลายครั้ง

ไม่อยากให้คนอื่นเห็นเครื่องมือจัดฟัน

อยากเรียงฟันในแบบที่ตนเองต้องการ

その他:

ท่านทราบกิจกรรมนี้จากที่ใด *

Facebook

Instagram

Line Official Account

Website

เมื่อท่านกรอกข้อมูลครบเรียบร้อยแล้ว ทางเจ้าหน้าที่จะดำเนินการติดต่อกลับเพื่อทำการยืนยันนัดหมาย ขอขอบคุณท่านที่ให้ความสนใจลงทะเบียนเข้าร่วมงาน Clear Smile Day ค่ะ

送信

フォームをクリア

Google フォームでパスワードを送信しないでください。

このフォームは The Ivory Dental Clinic 内部で作成されました。不正行為の報告

フォーム