Base de Datos para vacunación Covid-19.
El Gobierno Nacional a través del Ministerio de Salud y  la Protección Social inicia la vacunación masiva con el biológico de Janssen (única dosis) en la población de 18 años en adelante con o sin comorbilidades. Si estás interesado (a) en acceder a esta vacuna, te invitamos a diligenciar los datos solicitados en el siguiente formulario.
Email *
Nombre (s) y apellido (s) *
Número de documento de identidad. *
Fecha de expedición del documento de identidad *
MM
/
DD
/
YYYY
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Edad *
¿A qué EPS se encuentra afiliado? *
Lugar de nacimiento *
Dirección de residencia *
Número de celular. *
La alcaldía municipal de El Banco, Magdalena, le informa que sus datos personales serán utilizados con los debidos controles de seguridad y confidencialidad, por lo cual se le garantiza el adecuado tratamiento y uso. Los datos facilitados en este formulario, pasarán a formar parte de los archivos automatizados propiedad de la Entidad y podrán ser utilizados por el titular del archivo para el ejercicio de las funciones propias en el ámbito de sus competencias. De conformidad con la Ley 1581 del 17 de octubre de 2012, de Protección de Datos de Carácter Personal. Usted podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante instancia presentada.
Acepto el tratamiento de mis datos personales almacenados en este formulario de inscripción . *
Gracias por participar. Somos el gobierno 'Construyendo Ciudad'. Roy García, alcalde 2020-2023. ¡A una vacuna de estar juntos!
Si te vacunas no solo podrás salvar tu vida, sino la de tus seres más queridos.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Gobierno en Linea. Report Abuse