110年多發性硬化症協會北區病友會報名表單
為維繫病友感情與互相交流經驗,台灣多發性硬化症活動將於111/01/08(六)13:30~17:00於臺北市身心障礙服務中心舉辦北區衛教講座,邀請神經內科醫師、臨床心理師以及資深病友,從各角度和病友與家屬分享面對疾病的方式,歡迎病友與家屬踴躍報名參加。

◎活動時間:
111年1月8日(六)13:30~17:00

◎活動地點:
臺北市身心障礙服務中心 二樓展演廳
(臺北市中山區長安西路5巷2號,近捷運中山站)

◎交通資訊:
https://tpiwcd.org.tw/intro/traffic

◎活動流程:
13:30~14:00 報到時間
14:00~15:00 神經內科講座(長庚醫院 羅榮昇醫師、徐榮隆醫師)
15:00~15:40 心理講座(台北榮總 莊雅琴臨床心理師 )
15:40~16:00 罕病照護宣導(台北榮總 許亞芳個案管理師)
16:00~16:30 病友分享
16:30~17:00 病友交流
17:30~19:30 晚餐餐敘

◎注意事項:
1.欲報名者請於12/30(四)下午3點前填寫報名表或電話完成報名,以利後續作業進行。
2.報名者與1位陪同者免費提供餐點,第2位以上陪同者如需參與晚餐需酌收300元餐費。如有素食或特殊餐點需求請於報名表上註明,以利安排。
3.已報名者如需取消,請於1/4(二)下午3點前告知。
4.因場地容納人數有限,意者請盡快報名,以免向隅。
5.屆時將同步線上直播,直播連結於活動前一週另行公告提供。

如有問題請洽協會電話 02-25331-5886
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請問您的大名 *
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請問您的陪同親友大名
請問您的陪同親友聯絡電話
若您有第2位以上陪同親友,請在此留下他的姓名與電話
病友與1位陪同親友免費提供餐點,第2位以上需參與晚餐,則每人需酌收300元餐費
請問您是否需要搭乘接駁車 *
請問您是否使用輔具 *
請問您是否使用輪椅 *
請問您是否參加晚餐餐敘 *
請問您是否吃素或有其他特殊飲食忌口 *
請問您是否有問題想詢問講師
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