ใบลงทะเบียน ประชุมวิชาการครั้งที่ 10
กระทรวงสาธารณสุข  สมาคมเพื่อเด็กพิการแต่กำเนิด(ประเทศไทย)  ชมรมเวชพันธุศาสตร์กุมารแห่งประเทศไทย
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-นาสกุล *
เลขที่ใบประกอบวิชีพ
Clear selection
โรงพยาบาล
หน่วย/แผนก
ที่อยู่ที่ติดต่อได้
รหัสไปรษณีย์
โทรศัพท์
e-mail
รับประทานอาหาร *
รายละเอียดการลงทะเบียน
- ถ้าสมัครสมาชิกสมาคมฯ พร้อมกับการลงทะเบียนในการประชุมครั้งนี้ สามารถลงทะเบียนในอัตราสมาชิกตลอดชีพได้ทันที
- ผู้ลงทะเบียนหน้างาน อาจไม่ได้รับความสะดวก กระเป๋าและเอกสาร ประกอบการประชุมอาจไม่ครบถ้วน
- ผู้เข้าร่วมการประชุมสามารถเบิกค่าใช้จ่ายต่างๆได้ตามสิทธ์ตามระเบียบกระทรวงการคลัง
- ค่าลงทะเบียนประชุมวิชาการประจำปี วันที่ 20-21 พฤศจิกายน 2562
                               ก่อน 16 ต.ค. 62                  หลัง 16 ต.ค. 62                        หน้างาน
สมาชิก                    2,000                                      2,300                                     2,500
ไม่ใช่สมาชิก           2,300                                      2,500                                     3,000
                               (ปิดรับสมัครลงทะเบียน วันจัทรที่ 8 พฤศจิกายน 2562)

การสมัครสมาชิกสมาคมฯ
- อัตราค่าสมัครสมาชิกตลอดชีพ  800 บาท
- กรุณาดูรายละเอียดเพิ่มเติมในใบสมัครที่ส่งมาพร้อมกับเอกสารนี้
ยกเลิกการลงทะเบียน
    ผู้ที่ยกเลิกการลงทะเบียนจะต้องส่งหนังสือ ขอยกเลิกการลงทะเบียนเป็นลายลักษณ์อักษรมายังสมาคมฯ โดยจะได้รับค่าลงทะเบียนคืนภายหลังเสร็จสิ้นงานประชุมแล้วในอัตราดังนี้
- ภายในวันที่ 1 พฤศจิกายน 2562 คืนร้อยละ 50 ของค่าลงทะเบียน
- หลังวันที่ 1 พฤศจิกายน 2562 ไม่คืนค่าลงทะเบียน
การชำระเงิน
- โอนเข้าบัญชีออมทรัพย์ ชื่อบัญชี "ประชุมวิชาการ Birth defects 2562" เลขที่ 016-455816-5 ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาศิริราช
   แฟกซ์สำเนาใบส่งเงินพร้อม ใบลงทะเบียน มาที่แฟกซ์เลขที่ 02-419-8283 หรือส่งมาที่ E-mail : birthdefectsthailand@gmail.com
   ต้องการให้ออกใบเสร็จค่าลงทะเบียนในนาม ระบุ..........................................................................
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Khon Kaen University. Report Abuse