[체험부스]성남시청소년어울림마당 참가자 모집

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경기도 대표 "성남시청소년어울림마당" 참가자(체험부스)

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1. 소속기관(학교명) *

2. 동아리명 *

3. 전기 사용여부 *

사용(O) (※ 사용시 문항4번 필수!)

사용하지 않음(X) (사용하지 않을시 문항 5번으로)

4. [전기 사용시] 전력기기 (ex. 토스트기)

5. 체험부스 내용

6. 대표 청소년( ① 이름/ ② 연락처/ ③ 이메일) *

7. 대표 지도자(담임 교사) ( ① 이름/ ② 연락처/ ③ 이메일) *

8. 부스 현수막 문구

9. 운영자 명단(①이름/②소속명(학교명)/③학년)(※ 총 인원 기재) *

10. 개인정보 수집·이용·제공 동의서

위의 개인정보 수집·이용 제공 동의서
*

동의합니다.

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