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組織培養センター利用登録申請書
1.実験内容が異なる場合は分けて申請してください
2.臨床検体など倫理審査が必要な細胞を扱う場合は、この申請書に記入された全員の氏名が研究計画書に記載があるか確認させていただきますので、承認済みの研究計画書を提出してください。
3.倫理審査が必要な細胞を扱う人と扱わない人がいる場合は申請書を分けてください。
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利用規則について
「利用規則」の内容は以下をご参照ください
https://www.med.kitasato-u.ac.jp/lab/tcc/use/
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承諾しました
利用期間（2024年〇月～最長2025年3月まで）
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Your answer
実験責任者氏名
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Your answer
所属
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Your answer
職位
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Your answer
培養経験年数
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Your answer
連絡先（内線、PHS）
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Your answer
メールアドレス
*
Your answer
利用する設備
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クリーンベンチ
セーフティキャビネット
CO2インキュベーター
CO2/O2インキュベーター
顕微鏡・撮影装置・測定機器（マイクロプレートリーダー等）
Required
実験内容（扱う細胞、ウイルス、細菌等の種類も明記）
*
Your answer
センター内で扱う細胞
*
Cell Line（ヒト由来）（倫理審査が必要な場合：倫理審査受付番号と倫理審査承認済みの研究実施計画書の提出必須）
Cell Line（実験動物由来）
Primary Culture（ヒト由来）（倫理審査受付番号と倫理審査承認済みの研究実施計画書の提出必須）
Primary Culture（実験動物由来）
BSL2指定（バイオセーフティ委員会承認後の「病原体等利用届」の提出必須）
その他
Required
「その他」を選択した方のみ、具体的に記述してください
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倫理審査受付番号（Primary Cultureヒト由来必須,Cell Line（ヒト由来）必要な場合必須）を記入してください
※倫理審査承認済みの研究実施計画書のご提出をお願いします。（氏名を確認いたします）
提出方法：culture@med.kitasato-u.ac.jp宛に送る、またはコピーをセンターに持参する
Your answer
遺伝子組み換え実験
*
有
無
「有」の場合、有資格者認定登録番号（実験責任者）を記入してください（複数ある場合は複数記載）
Your answer
抗がん剤・毒劇物
*
使用する
使用しない
「使用する」の場合、薬剤・試薬名等
Your answer
緊急連絡先氏名
*
Your answer
緊急連絡先電話番号
*
Your answer
氏名1
（共同研究者、技術職員、臨時職員、特別研修生、大学院生、学生）
※ 複数氏名記入不可
※倫理審査が必要な細胞を扱う場合は、承認済みの研究計画書に氏名が記載されていることが必要です
Your answer
所属
Your answer
職位
（教授、准教授、講師、助教、技術職員、特別研修生、臨時職員）
修士課程・博士課程・学部生：学科または学部を記入（例：医療系研究科〇学、医療衛生学部）
Your answer
培養経験年数
Your answer
連絡先（内線、PHS）
Your answer
メールアドレス
Your answer
遺伝子組み換え実験「有」の場合、有資格者認定登録番号を記入してください
Your answer
氏名2
（共同研究者、技術職員、臨時職員、特別研修生、大学院生、学生）
※ 複数氏名記入不可
※倫理審査が必要な細胞を扱う場合は、承認済みの研究計画書に氏名が記載されていることが必須
Your answer
所属
Your answer
職位（教授、准教授、講師、助教、技術職員、特別研修生、臨時職員）
修士課程・博士課程・学部生：学科または学部を記入（例：医療系研究科〇学、医療衛生学部）
Your answer
培養経験年数
Your answer
連絡先（内線、PHS）
Your answer
メールアドレス
Your answer
遺伝子組み換え実験「有」の場合、有資格者認定登録番号を記入してください
Your answer
氏名3
（共同研究者、技術職員、臨時職員、特別研修生、大学院生、学生）
※複数氏名記入不可
※倫理審査が必要な細胞を扱う場合は、承認済みの研究計画書に氏名が記載されていることが必要です
Your answer
所属
Your answer
職位（教授、准教授、講師、助教、技術職員、特別研修生、臨時職員）
修士課程・博士課程・学部生：学科または学部を記入（例：医療系研究科〇学、医療衛生学部）
Your answer
培養経験年数
Your answer
連絡先（内線、PHS）
Your answer
メールアドレス
Your answer
遺伝子組み換え実験「有」の場合、有資格者認定登録番号を記入してください
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氏名4
（共同研究者、技術職員、臨時職員、特別研修生、大学院生、学生）
※複数氏名記入不可
※倫理審査が必要な細胞を扱う場合は、承認済みの研究計画書に氏名が記載されていることが必要です
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所属
Your answer
職位（教授、准教授、講師、助教、技術職員、特別研修生、臨時職員）
修士課程・博士課程・学部生：学科または学部を記入（例：医療系研究科〇学、医療衛生学部）
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培養経験年数
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連絡先（内線、PHS）
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メールアドレス
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遺伝子組み換え実験「有」の場合、有資格者認定登録番号を記入してください
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