COVID-19 HOSPITALS REGISTRATION
Covid-19 Hospitals Registration:

Quick register form if you are intending to use our centralized portal to display the information on beds availability. One time registration.

कोविद -19 अस्पताल पंजीकरण:

यदि आप बेड की उपलब्धता के बारे में जानकारी प्रदर्शित करने के लिए हमारे केंद्रीकृत पोर्टल का उपयोग करने का इरादा कर रहे हैं तो क्विक रजिस्टर फॉर्म. एक बार पंजीकरण.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
HOSPITAL NAME *
(अस्पताल का नाम - अंग्रेजी में)
Contact Person Full Name - 1 *
(प्राथमिक संपर्क व्यक्ति का नाम - अंग्रेजी में)
Contact Person Number - 1 *
(प्राथमिक संपर्क व्यक्ति का मोबाइल नंबर - अंग्रेजी में)
Contact Person Full Name - 2
(वैकल्पिक संपर्क व्यक्ति का नाम - अंग्रेजी में)
Contact Person Number - 2
(वैकल्पिक संपर्क व्यक्ति का मोबाइल नंबर - अंग्रेजी में)
Contact Person Full Name - 3
(वैकल्पिक संपर्क व्यक्ति का नाम - अंग्रेजी में)
Contact Person Number - 3
(वैकल्पिक संपर्क व्यक्ति का मोबाइल नंबर - अंग्रेजी में)
Contact Person Full Name - 4
(वैकल्पिक संपर्क व्यक्ति का नाम - अंग्रेजी में)
Contact Person Number - 4
(वैकल्पिक संपर्क व्यक्ति का मोबाइल नंबर - अंग्रेजी में)
Total Number of "Normal" COVID-19 Beds *
("सामान्य" COVID-19 बिस्तरों की कुल संख्या - अंग्रेजी में)
Total Number of "Oxygen" COVID-19 Beds *
("ऑक्सीजन" COVID-19 बिस्तरों की कुल संख्या - अंग्रेजी में)
Total Number of "Ventilator" COVID-19 Beds *
("वेंटीलेटर" COVID-19 बिस्तरों की कुल संख्या - अंग्रेजी में)
State *
राज्य चुनिए
District *
जिला चुनिए
Location
शहर / नगर / गांव -  (अंग्रेजी में)
Pin Code *
(अंग्रेजी में) - जिस एरिया में आप सप्लाई करते है उस एरिया का पिन कोड. यदि आप एक से ज्यादा एरिया में सप्लाई करते हो तो हर एक एरिया के लिए अलग फॉर्म भरना होगा..!!!
AGREEMENT *
I confirm that the provided information is true to the best of my knowledge and I am authorized personnel to provide the information on behalf of the above listed hospital.                                                                                                                                       मैं पुष्टि करता हूं कि प्रदान की गई जानकारी मेरे सर्वोत्तम ज्ञान के लिए सही है और मैं उपरोक्त सूचीबद्ध अस्पताल की ओर से जानकारी प्रदान करने के लिए अधिकृत कर्मचारी हूं।
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy