校園生活問卷調查
親愛的同學妳好：同學之間常有一些衝突及糾紛是難免的，但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作，使妳會對學校環境產生不信任或畏懼感，希望透過妳的作答，讓我們瞭解妳或同學所遭遇的困難，並儘速協助妳解決問題，我們會對妳所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷，謝謝妳的合作。
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我目前就讀哪一班(例如：高中81，國中801) *
我的座號 *
我的姓名 *
請以妳入學金陵女中以來過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，於空格內勾選。※高、國一的同學請以入學金陵女中以來為準，請勿填寫之前學校之經驗。 *
在金陵女中的過去6個月內，我曾經被同學毆打
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在金陵女中的過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品
請以妳入學金陵女中以來過去6個月迄今，就下列各題發生的頻率，於空格內勾選。※高、國一的同學請以入學金陵女中以來為準，請勿填寫之前學校之經驗。 *
在金陵女中的過去6個月內，我曾經被同學惡意的孤立、排擠
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在金陵女中的過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅
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在金陵女中的過去6個月內，我曾經被同學謠言中傷
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在金陵女中的過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害
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在金陵女中的過去6個月內，我曾看到有同學發生上述1~6項行為
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