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実習用通学定期券 購入用証明書の申請フォーム
実習開始日の1ヶ月前までに、通学定期券の購入を希望する鉄道会社・バス会社を確認し、下記フォームから申請してください。
1ヶ月前に申請を行わない場合、鉄道・バス会社の手続き上、実習開始日からの定期券購入ができません。
ただし、遠州鉄道は学生証の提示のみで定期券購入ができますので、学生サービスセンターへの申請は不要です。
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* Indicates required question
所属
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看護学部
社会福祉学部
リハビリテーション学部
国際教育学部
介護福祉専門学校
学科
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Choose
看護学科
社会福祉学科
介護福祉学科
リハビリテーション学科
理学療法学科
作業療法学科
言語聴覚学科
こども教育学科
実習時の学年
*
※申請時は3年次生でも年度を超える場合は、実習をする時点での学年を入力して下さい。
Choose
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学籍番号
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Your answer
電話番号
ハイフンも入力してください。
Your answer
〒郵便番号_実習時の現住所のもの
ハイフンも入力してください。
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氏名
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Your answer
年齢
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※実習をする時の年齢を入力して ください。 ※「才」「歳」は不要（入力しない）
Your answer
実習時の現住所
*
実習の期間宿泊する所在地を入力してください。
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取得予定国家試験受験資格
*
(理学療法士、社会福祉士、看護師など)
看護師
保健師
社会福祉士
介護福祉士
精神保健福祉士
保育士
幼稚園教諭
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
Required
実習科目名
*
Your answer
指導教員名
*
※本学の実習担当教員
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実習施設住所
*
Your answer
実習施設名
*
ホームページ等で公開されている正式名称を入力して ください。
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実習先電話番号
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実習開始年
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西暦 半角数字4桁のみ 「年」は不要（入力しない）
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実習開始月
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実習開始日
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実習終了年
*
西暦 半角数字4桁のみ ※「年」は不要（入力しない）
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実習終了月
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実習終了日
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使用する鉄道会社名①
*
(JR東海、静岡鉄道など) ※遠州鉄道・天浜線は申請不要です。
東海旅客鉄道株式会社
静岡鉄道株式会社
しずてつジャストライン株式会社
豊橋鉄道株式会社
名古屋鉄道株式会社
名古屋市交通局
Other:
実習先最寄駅※一番近い駅または停留所
*
〇〇「駅」は不要（入力しない） 例）掛川←×掛川駅。HP等で公開されている正しい駅名または停留所名かつ最も近いものを入力しない場合、各事業所で申請が受理されない可能性があり、証明書の発行に遅れが出ますので十分に確認してください。
Your answer
乗車駅名
*
Your answer
降車駅名
*
Your answer
使用する鉄道・バス会社名②
①と異なる会社を更に利用する必要が有る場合は追加で入力してください。
東海旅客鉄道株式会社
静岡鉄道株式会社
しずてつジャストライン株式会社
豊橋鉄道株式会社
名古屋鉄道株式会社
名古屋市交通局
Other:
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乗車駅名
Your answer
降車駅名
Your answer
確認）これ以外の定期を購入する場合は一度閉じで、もう一度申請をしてください。
*
はい、わかりました。申請します。
いいえ、これ以外はありません。
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