第74回日本獣医画像診断学会・申し込みフォーム
令和6年6月15日(土)・16日(日)開催の「第74回日本獣医画像診断学会」のお申込フォームです。

フォームへの入力情報は全て参加される個人様の情報をご入力ください。

!ご注意ください!
このフォームへの入力ではお申込は完了しません。参加費の入金(お振込み)をお願い致します。
(クレジットカード払い・コンビニ決済をご希望の際は、Peatixによるお申込をご利用ください。)

参加費の振込先は下記宛にお願いします。
※参加者名と振込口座名が違う場合は最後の連絡事項にその旨ご記入ください。

【参加費振込先】
 ゆうちょ銀行  記号番号:00290-6-0110180
加入者名 : 一般社団法人 日本獣医画像診断学会
シヤ)ニホンジュウイガゾウシンダンガッカイ
*他金融機関からの振込口座番号*
[店名]〇二九(ゼロニキュウ)[店番]029
[預金種目]当座預金 [口座番号]0110180

*金融機関発行の振込控えを当会発行の領収証に替えさせていただきます。



Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
参加方法 *
1名ずつしかお申し込みできません。複数名申し込みの場合は恐れ入りますが、複数回こちらのフォームより申し込みください。

※非会員の方で、会員として参加をご希望の際は先に入会手続をお済ませください。

※学生は無料です(学部生のみ)。当日学生証をご提示いただきます。予約は必要ありません。
お名前カタカナ *
お名前 漢字フルネーム *
所属先(病院・大学・企業・団体など) *
役職名(肩書)
電話番号 *
連絡事項
お申し込みの際に連絡がある場合はご記入ください。参加者名と振込口座名が違う場合は、「●●名義の口座から振り込みます」とご記入ください。何も連絡事項がない場合は空欄で結構です。
申し込み自動返信メール注意点
お申し込み内容確認の自動返信メールは、HTML表示がオンになっていないと、選んだ参加方法が明示されない場合があります。事務局には申し込まれておりますのでご安心ください。万一自分が選択した参加方法をお忘れの場合は事務局に問い合わせください。

*【ご注意ください】フォーム送信だけでは参加申込は完了しておりません。
選択した参加方法の参加料のお支払確認で、申込完了となります。

・参加費は、振り込み明細書をもって領収書とします。別途領収書は発行しませんのでご了承ください。

・参加受付完了のお知らせや郵便物はございません。現地参加の方は当日受付で参加証をお受け取りいただきます。録画配信参加者へは視聴URLを後日お知らせとなります。

・動画配信にて認定講習を受講される際の申請方法も、配信開始時にご案内いたします。

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of ite.ne.jp. Report Abuse