JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Реабилитационное сестринское дело
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Фамилия
*
На русском языке (как в паспорте и СНИЛС, сверить!)
Your answer
Имя
*
На русском языке (как в паспорте и СНИЛС, сверить!)
Your answer
Отчество
*
На русском языке (ЕСЛИ ЕСТЬ в паспорте и СНИЛС, сверить!)
Your answer
Пол
*
Choose
Мужской
Женский
Тип гражданства
*
Если двойное гражданство, выбрать "Гражданин РФ", вносить паспорт РФ
Choose
Гражданин Российской Федерации
Гражданин Российской Федерации и иностранного государства (двойное гражданство)
Иностранный гражданин
Лицо без гражданства
Гражданство
*
Россия
Other:
Соотечественник Всем, включая граждан РФ, указать "Нет". Внести "Да", только если являетесь гражданином страны ближнего зарубежья и можете претендовать на статус соотечественника
*
Choose
Да
Нет
Отношение к военной службе
*
Военнообязанный
Военнослужащий
Невоеннообязанный
Призывник
Служащий таможенных органов
СНИЛС
*
Ввести 11-значный номер в формате 01234567890, без знаков препинания и пробелов. ВНИМАТЕЛЬНО ПРОВЕРИТЬ! СВЕРИТЬ С ОРИГИНАЛОМ! Это определяющий документ идентификации Вас в системе аккредитации!
Your answer
Телефон
*
Ввести в формате 89261234567, без пробелов и скобок, начинать с 8
Your answer
Адрес электронной почты
*
Внимательно проверьте написание, это форма обратной связи с Вами! Если Вы указали неправильную почту, то не сможете получать актуальную информацию о ходе аккредитации!
Your answer
Дата рождения
*
Ввести в формате дд.мм.гггг. Внимательно проверяйте! Сверьте с паспортом и СНИЛС!
MM
/
DD
/
YYYY
Индекс
*
Ввести в формате 123456
Your answer
Адрес регистрации
*
ВПИСАТЬ полностью и правильно, как в паспорте!!!
Your answer
Вид документа (удостоверение личности)
*
Паспорт гражданина Российской Федерации
Серия документа (паспорта)
*
У граждан РФ - это первые 4 цифры в паспорте, без пробела. У иностранных граждан это может быть буква! Пробелы и прочерки НЕ СТАВИТЬ! Внимательно сверяйте с оригиналом!
Your answer
Номер документа (паспорта)
*
У граждан РФ - это последние 6 цифр в паспорте, без пробела. Внимательно сверяйте с оригиналом!!!
Your answer
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность (паспорта)
*
Ввести в формате дд.мм.гггг. Внимательно сверяйте с оригиналом!!!
MM
/
DD
/
YYYY
Кем выдан документ, удостоверяющий личность (паспорт)
*
ВПИСАТЬ ПОЛНОСТЬЮ, СТРОГО КАК В ПАСПОРТЕ! БЕЗ СОКРАЩЕНИЙ, если их нет!
Your answer
Тип документа об образовании
*
Диплом о ПП
Уровень образования
*
Среднее профессиональное
Высшее (специалитет)
Высшее (бакалавриат)
Специальность по диплому о профессиональной переподготовке
*
Реабилитационное сестринское дело
Серия диплома о ПП
Your answer
Номер диплома о ПП
Your answer
Дата выдачи диплома о ПП (формат дд.мм.гггг)
MM
/
DD
/
YYYY
Кем выдан диплом о ПП
Your answer
Тип документа об образовании (базовый диплом)
*
Диплом специалиста
Диплом бакалавра
Диплом СПО
Уровень базового образования
*
Высшее (специалитет)
Высшее (бакалавриат)
Среднее профессиональное
Специальность по базовому диплому
*
Акушерское дело
Лечебное дело
Сестринское дело
Серия базового диплома
*
Your answer
Номер базового диплома
*
Your answer
Дата выдачи базового диплома
*
MM
/
DD
/
YYYY
Кем выдан базовый диплом
*
Your answer
Согласие на обработку ПД
*
Даю согласие на обработку персональных данных.Все данные мною проверены и внесены верно
Место прохождения аккредитации
1. Анжеро-Судженский филиал ГБПОУ "КМК"
2. Беловский филиал ГБПОУ "КМК"
3. ГБПОУ "КМК", г. Кемерово
4. Ленинск-Кузнецкий филиал ГБПОУ "КМК"
5. Новокузнецкий филиал ГБПОУ "КМК"
6. Прокопьевский филиал ГБПОУ "КМК"
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
