แบบฟอร์มคัดกรองความเสี่ยงโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในการจัดสอบเพื่อประเมินความรู้ความสามารถในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม ขั้นตอนที่ 3 (MEQ) ประจำปีการศึกษา 2563 ครั้งที่ 3 วันอาทิตย์ที่ 18 กรกฎาคม 2564

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

เนื่องด้วยในขณะนี้มีการแพร่ระบาดของไวรัส Covid-19 ดังนั้น เพื่อเป็นการป้องไม่ให้เกิดการแพร่กระจายของเชื้อโรค จึงขอความร่วมมือจากผู้เข้าสอบทุกท่านช่วยป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อโรคดังกล่าว โดยให้นิสิตตอบแบบคัดกรองด้วยตนเอง (Self-screening)

รหัสประจำตัวนิสิต *

คำนำหน้าชื่อ *

นาย

นาง

นางสาว

Other:

ชื่อ *

นามสกุล *

1. จังหวัดที่อาศัยอยู่ในปัจจุบัน *

2. วันที่วางแผนจะเดินทางมาจังหวัดพิษณุโลกเพื่อสอบ MEQ ในวันที่ 18 กรกฎาคม 2564 *

YYYY

3. วันที่วางแผนจะเดินทางออกจากจังหวัดพิษณุโลก *

YYYY

4. ท่านมีอาการไข้หรือวัดอุณหภูมิได้ตั้งแต่ 37.5°C ขึ้นไป ร่วมกับ เจ็บคอ ไอ น้ำมูกไหล จมูกไม่ได้กลิ่น หรือได้กลิ่นลดลง ลิ้นไม่รับรส หายใจเร็ว หายใจเหนื่อย หรือ หายใจลำบาก *

ใช่

ไม่ใช่

5. ท่านมีประวัติเดินทางไป หรือมาจาก พื้นที่ที่มีการระบาดของเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และเป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด ตามประกาศของ ศบค. ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา (ถ้ามี ให้ตอบคำถามข้อ 5.1, 5.2 และ 5.3) *

ใช่

ไม่ใช่

5.1 อำเภอ และจังหวัดที่เป็นพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด ที่ได้เดินทางไป ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา

5.2 วันที่เดินทางไปพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด

YYYY

5.3 วันที่เดินทางกลับจากพื้นที่ควบคุมสูงสุดและเข้มงวด

YYYY

6. ท่านมีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยยืนยันการติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) เช่น อยู่บ้านเดียวกัน พูดคุยกันโดยไม่สวมหน้ากากอนามัย *

ใช่

ไม่ใช่

7. ท่านมีประวัติไปในสถานที่ชุมนุมชน หรือสถานที่มีการรวมกลุ่มคน เช่น ตลาดนัด ห้างสรรพสินค้า สถานพยาบาล หรือขนส่งสาธารณะ ที่พบผู้ป่วยยืนยันเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในช่วง 14 วันที่ผ่านมา *

ใช่

ไม่ใช่

8. ท่านได้รับการฉีดวัคซีนป้องกัน COVID-19 หรือไม่ (ถ้าได้รับการฉีดวัคซีน ให้ตอบคำถามข้อ 8.1 และ 8.2) *

ใช่

ไม่ใช่

8.1 วันที่ท่านได้รับวัคซีนเข็มที่ 1

YYYY

8.2 วันที่ท่านได้รับวัคซีนเข็มที่ 2

YYYY

ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ข้อมูลดังกล่าวเป็นจริงทุกประการ *

ใช่

ไม่ใช่

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Naresuan University. Report Abuse

Forms