JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Ziekmelding KCSTip (Covid-periode)
Beste ouder aub volledig invullen! Dank je!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Naam kind
*
Your answer
Naam leerkracht
*
Your answer
Wie heeft de klachten?
*
Kind zelf
Ander gezinslid
Klachten zijn:
*
neusverkoudheid
hoesten
moeilijk ademen/benauwdheid
plotseling verlies van geur of smaak
koorts boven de 38 graden
Other:
Required
Datum eerste klachten
*
MM
/
DD
/
YYYY
N.a.v. bovenstaande klachten laten we een test afnemen
*
Ja, gezinslid
Ja, kind
Nee, niet van toepassing (testen is geen verplichting maar een keuze)
Required
Wanneer er een positief testresultaat is willen we jullie vragen dit met school te delen (deze info delen geen verplichting maar een keuze). Mail naar
ruud.leurs@dynamiek.nu
Graag wil ik een telefonisch contact met school om voortgang te bespreken.
*
Ja
Nee
Required
Telefoonnummer waarop ik bereikbaar ben.
Your answer
Opmerkingen / vragen
Your answer
Dit is het einde van het ziekmeldformulier. Aanvullende ouder info
https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/coronavirus-covid-19/onderwijs-en-kinderopvang/basisonderwijs-en-speciaal-onderwijs
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Dynamiek.
Report Abuse
Forms
