つながる山口Table体験プログラム【山口市阿東地域】お申込フォーム
山口県山口市関わりしろ創出モデル事業「つながる山口Table」の体験プログラムにお申し込みいただきありがとうございます。下記フォームに必要事項をご記入ください。

◎主催:山口市農林水産部農山村づくり推進課
 運営:つながる山口Table事務局(株式会社FRASCO)
 連絡先メールアドレス:tyt@frasco-co.jp ※こちらのメールアドレスから各種ご連絡をお送りいたします。
 ◎個人情報の取り扱いについて
 入力いただいた個人情報は法令などにより、主催者・運営者で適切に管理を行います。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お名前 *
お名前(フリガナ) *
性別 *
ご職業 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
出身地(都道府県名)※山口県の場合は市町村名 *
住まい(郵便番号) *
住まい(都道府県名) *
住まい(市区町村名以下のご住所) *
連絡先電話番号 *
メールアドレス *
Facebook(アカウントURL)
集合場所(JR山陽本線「新山口駅」)までの交通手段 *
地域の方々からどういうお話を聞きたいですか? *
Required
よろしければ具体的に教えてください
【家族参加の方のみご回答ください】ご本人を除いた参加人数
Clear selection
【家族参加の方のみご回答ください】参加されるご家族の氏名(フリガナ)/続柄/生年月日
留意事項がありましたらお知らせください(現地マイカー移動希望、食物アレルギーなど)
体験プログラム実施期間中の緊急連絡先(ご家族やご親戚の方などの電話番号) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy