Permiso para Evaluar

La evaluación gratuita del desarrollo de su niño(a) medirá las habilidades en las áreas de visión, audición, lenguaje expresivo y receptivo, motricidad fina y gruesa, autoayuda, desarrollo social/emocional y cognitivo. Esta evaluación no mide la edad mental ni el coeficiente intelectual, ni diagnosticará al niño(a). Los resultados de la evaluación indicarán si, en este día en particular, su niño(a) puede realizar habilidades a su nivel de edad actual. Tenga en cuenta que todos los niños se desarrollan a un ritmo diferente.

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¿Cuál será la ubicación donde se realizara la evaluación?

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Si usted marco "otro" en la pregunta anterior, indique el nombre de la guardería o preescolar al que asiste su niño(a).

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El nombre del niño(a) *
El Sexo *
Fecha De Nacimiento *
MM
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DD
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YYYY
¿Cuál es el idioma principal de su niño(a)?
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Si arriba se indicó "otro", ¿cuál es el idioma principal de su niño(a)?
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Nombre del guardián en caso de ser diferente a los padres.

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Nombre de la madre biológica (si es diferente al anterior):
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Nombre del padre biológico (si es diferente al anterior):
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Dirección de Casa. *
Cuidad, Estado, y Código Postal. *
Número de casa o Número de celular # *

Correo electrónico.

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Por favor verifique la identidad racial/étnica de su niño(a).     
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Required

Se evaluarán todos los dominios de desarrollo (físico, adaptativo/autoayuda, lenguaje, cognitivo y socioemocional). Si tiene preocupaciones adicionales, seleccione entre las siguientes:

 *
Required
Si seleccionó alguna preocupación arriba, a continuación describa su inquietud en detalle. *
¿Tiene su niño(a) algún diagnóstico o condición médica?
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En caso afirmativo, favor de explicarlo. *

¿Su niño(a) nació 3 o más semanas antes de tiempo?

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En caso afirmativo, ¿cuántas semanas es prematuro?

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Infecciones de oído frecuentes. *
En caso afirmativo, ¿hora y duración de la última infección de oído? *
¿Su niño(a) tiene actualmente tubos en los oídos? *
En caso afirmativo, ¿el procedimiento se realizó en las últimas dos semanas? *

¿Existe historial genético en la familia de pérdida auditiva?

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¿Existe historial en la familia de dificultades de aprendizaje y/o del habla/lenguaje? *

¿Su niño(a) tiene complicaciones de la visión?

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¿En caso afirmativo, describa en detalle cuáles son las complicaciones? *

¿Los atiende un oftalmólogo?

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En caso afirmativo, ¿quién los atiende? *

¿Tiene otros niños, menores de cinco años, a los que le gustaría que se les hiciera la evaluación?

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¿Tiene alguna otra pregunta o inquietud que le gustaría que el evaluador tomara en cuenta?

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Entiendo que el estado de Wyoming mantiene una base de datos con los resultados de las evaluaciones. Los beneficios de la base de datos son garantizar los procesos adecuados de detección, seguimiento y derivación. Los registros de detección son confidenciales y solo el personal autorizado puede acceder a ellos. Los registros no se entregarán a otras fuentes sin mi permiso por escrito. Entiendo que al firmar este permiso mi niño(a) será evaluado en las áreas descritas anteriormente, pero no se realizarán exámenes ni evaluaciones formales en el futuro sin mi permiso por escrito.

 Al hacer clic en "Acepto", usted acepta y permite que el Centro de Desarrollo Infantil del Condado de Sweetwater evalúe a su niño(a) y comparta los resultados de la evaluación con el médico, oftalmólogo o audiólogo de su niño(a) si es necesario.

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**Debido a la regulación estatal y federal, estamos obligados a proporcionar información de evaluación al Distrito Escolar N.° 1 del Condado de Sweetwater y al Distrito Escolar N.° 2 del Condado de Sweetwater para fines de seguimiento y contabilidad.

Firma del Padre/Guardián
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Fecha *
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