福岡地域救急医療受療動向統計調査 参加フォーム
福岡地域救急医療版J-SPEED統計調査(通称:J-SPEED調査)へご参加いただける医療機関様向けの参加申請フォームです。
下記の内容をご確認・ご記入のうえ、最下にある[送信]ボタンをクリックしてください。

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病院名 *
ご担当者様(本件窓口)の氏名 *
ご担当者様 部署名・役職 *
ご担当者様 電話番号 *
ご担当者様 メールアドレス *
集計報告(月次)の配信先 *
集計報告の定期送信先メールアドレス(各アドレスはカンマ(, )で区切ってください)
個人情報取り扱い同意書
個人情報について、以下のとおり適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

1.利用目的
以下の目的のために利用いたします。
①本調査に係る不明点などのお問い合わせや回答のため
②資料請求に対する発送のため
③相談・お問い合わせへの回答のため
④イベントや会議等のご案内のため

2.第三者提供
以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
①法令に基づく場合
②本調査運営の一部を委託・委任する場合
③人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
④国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合

3.開示請求
個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
お問い合わせは、下記までお願いいたします。

NPO法人 福岡地域救急医療連携推進協会
統計調査班:080-7014-1029 電子メール: support@j-speed.org 
 
注意事項の内容を理解し了承したうえで申し込みます。 *
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[送信]ボタンを押してください。[送信]ボタンを押下後、受付完了(自動応答)のメールが届きます。
暫く待っても受付完了のメールが届か居ない場合は、再度本フォームからご申請ください。
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