Eagle Ridge Health Screening Form -- Forma de Examen de Salud
Parents/Guardians
Thank you for helping 27J Schools keep each school healthy.  You should fill out this form only if your child has signs/symptoms of illness, has received a COVID-19 test and is awaiting results, or has had a positive COVID-19 test in the last 14 days.  Each form is school specific.  Please keep your child home until you have heard from your school via email or phone call. --
Padres/Tutores
Gracias por ayudar a las Escuelas 27J a mantener cada una de las escuelas saludables.  Usted debe completar este formulario sólo si su hijo tiene síntomas de enfermedad, se realizó una prueba COVID-19 y está esperando los resultados, o ha obtenido resultados positivos de una prueba COVID-19 en los últimos 14 días.  Cada formulario es específico para cada escuela.  Por favor, mantenga a su hijo en casa hasta que su escuela se comunique con usted, ya sea por correo electrónico o por teléfono.

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Are you a parent or student completing this screening? -- ¿La persona que completa la forma es un padre o estudiante? *
Student Name (Last, First) -- Nombre del estudiante (apellido, nombre) *
Student Date of Birth -- Fecha de nacimiento del estudiante *
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Primary Parent Name (Last, First) -- Nombre del padre principal (Apellido, nombre) *
Phone Number -- Número de teléfono *
Parent Email --  Correo Electrónico del Padre *
School student attends -- Nombre de la escuela a la que asiste el estudiante *
Grade of Student -- Grado en el que está el estudiante *
Cohort / Classroom (or Advisory) Teacher Name -- Nombre del maestro del grupo/ aula (asesoramiento) *
Does your student ride the bus? -- ¿Este estudiante viaja en el autobús? *
Please list any 27J-sponsored athletics or activities in which your student currently participates, if applicable. -- Si es pertienete, enliste cualquier actividad de deportes patrocionada por el 27J en la cual este estudiante participa actualmente.
If your student has household members at different school(s) or 27J building(s), please select which site(s). -- Si este estudiante tiene miembros de la familia que asisten a una escuela(s) diferentes o  las instalaciones del 27J, por favor seleccione el lugar(es)
Is your student currently experiencing any symptoms? -- ¿Esta su estudiante experimentando algún síntoma? *
If you answered that your student is experiencing symptoms, when did they begin? --  Si contesto que su estudiante esta experimentando síntomas, ¿cuando empezaron?
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If experiencing symptoms, what time did symptoms begin on that date? (Choose 8:00 AM if unsure or student woke up with symptoms) --  ¿Si están experimentando síntomas, a que hora empezaron en esa fecha? (Escoja 8:oo AM si no esta seguro o si se levanto su estudiante con síntomas)
Time
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Please check which symptoms your child is having -- Seleccione cualquiera de los síntomas que su hijo tiene *
Required
Is your student fully vaccinated for COVID-19? -- ¿Su hijo está totalmente vacunado para COVID-19? *
Has your student had a known exposure to someone positive for COVID 19 in the last 14 days? -- ¿Sabe que ha sido expuesto a alguien que salió positivo con el COVID 19 en los ultimos 14 dias? *
If you answered that your student has had a known exposure in the last 14 days to someone positive for COVID-19, on what date did contact last occur? -- Si usted respondió que su estudiante ha sido expuesto  en los últimos 14 días a alguien que salió positivo con COVID-19, ¿en qué fecha se produjo el contacto por última vez?
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Has your student recently been tested for COVID? If yes, which type? ~~ ¿Se ha hecho la prueba para el COVID recientemente su estudiante? Si es así, ¿de qué tipo? *
If yes, when was the COVID test sample collected? ~~ Si respondió que si, ¿cuando se colecto la muestra del COVID?
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If your student was tested for COVID, what were the results?  (If you have received COVID test results, please forward them to dfranco@erawarriors.org) ~~ Si se le hizo una prueba del COVID a su estudiante, ¿cuales fueron los resultados? (Si ha recibido resultados del COVID, por favor mándelos a dfranco@erawarriors.org)
Clear selection
When was your student last at school? (for in person learning, sports, etc) -- ¿Cuando fue el ultimo día que su estudiante estuvo en la escuela? (para el aprendizaje en persona, deportes, etc) *
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Please add any additional details you feel would be helpful to determine your student's return to school date. -- Por favor agregue cualquier detalle que usted crea que nos podría ayudar a determinar la fecha en que su estudiante regresará a la escuela.
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