JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
รายงานผลการติดเชื้อไวรัสโคโรนา2019หรือโควิด-19 ของนักเรียน ภาคเรียนที่1/65
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
คำนำหน้าชื่อ นักเรียนผู้ติดเชื้อ
*
Choose
เด็กชาย
เด็กหญิง
นาย
นางสาว
ชื่อ-นามสกุล ของนักเรียนผู้ติดเชื้อ
*
Your answer
ชั้น
*
Choose
ม.1
ม.2
ม.3
ม.4
ม.5
ม.6
ห้อง
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
อายุ (กรอกแค่ตัวเลข)
*
Your answer
เลขบัตรประชาชนของนักเรียนผู้ติดเชื้อ
*
Your answer
ที่อยู่ ของนักเรียนผู้ติดเชื้อ
*
Your answer
วันตรวจเชื้อโควิด-19
*
MM
/
DD
/
YYYY
วันทราบผลการตรวจพบเชื้อโควิด-19
*
MM
/
DD
/
YYYY
เข้ารับการรักษาตัวที่ไหน
*
Your answer
สาเหตุการติดเชื้อ (จากใคร ที่ไหน เมื่อไร)
*
Your answer
จากฝ่ายบริหารงานกิจการนักเรียน ขอบคุณสำหรับข้อมูลค่ะ
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of โรงเรียนพุทธชินราชพิทยา.
Report Abuse
Forms
