ANKIETA ZGŁOSZENIOWA
OPINIA SPOŁECZNA DOTYCZĄCA PROJEKTU PN.:
„KOMPLEKSOWA KONCEPCJA ORGANIZACJI USŁUG TRANSPORTOWYCH DOOR-TO-DOOR W GMINIE PIASECZNO”

Niniejsza Ankieta jest anonimowa, skierowana do mieszkańców Gminy Piaseczno z potrzebami wsparcia w zakresie mobilności, którzy ukończyli 18 rok życia, w tym osób starszych, chorych mających trudność w samodzielnym przemieszczaniu się, np. ze względu na ograniczoną sprawność w tym: poruszające się na wózkach inwalidzkich, o kulach, niewidome, słabowidzące.

Odpowiedzi Państwa pomogą w zdefiniowaniu problemów mieszkańców Gminy oraz w opracowaniu diagnozy potrzeb z zakresu mobilności w Gminie Piaseczno.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Miejsce zamieszkania (proszę wpisać miejscowość): *
2. Proszę podać wiek osoby potrzebującej wsparcia w zakresie transportu? *
3. Proszę podać płeć osoby potrzebującej wsparcia w zakresie transportu? *
Required
4. Czy potrzebuje Pan/Pani wsparcia w zakresie transportu? *
5. W jakich godzinach Pan/Pani potrzebuje wsparcia w zakresie transportu? *
6. Z jakiego powodu Pan/Pani potrzebuje wsparcia w zakresie transportu? *
Required
7. Proszę o wskazanie potrzeb, których zaspokojenie utrudnia Panu/Pani brak transportu: *
Required
8. Ile razy w miesiącu potrzebuje Pan/Pani skorzystać z transportu? *
9. Proszę o wskazanie miejscowości, do których najczęściej Pan/Pani potrzebuje transportu *
10. Czy używa Pan/Pani sprzętu pomocniczego w poruszania się? *
Required
11. Czy potrzebuje Pan/Pani pomocy przy wyjściu z domu? *
Jeśli potrzebuje Pan/Pani pomocy przy wyjściu z domu, proszę wskazać jakiej
12. Czy w Pan/Pani lokalu występują bariery architektoniczne? *
Jeśli w Pan/Pani lokalu występują bariery architektoniczne, proszę wskazać jakie
13. Czy potrzebuje Pan/Pani na czas przejazdu zabrać ze sobą: *
Required
14. Czy uważa Pan/Pani, że wprowadzenie indywidualnego transportu door-to-door jest potrzebne w Gminie Piaseczno? *
Required
15. W jaki sposób Pan/Pani przemieszcza się? *
Required
16. Inne uwagi, spostrzeżenia, stanowiska dotyczące projektu „Kompleksowej koncepcji organizacji usług transportowych door-to- door
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms