الحجز الإلكترونى بعيادة اد.خالد الطوخى

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

إملأ البيانات التاليه وسنتصل بك لتحديد موعد الكشف في خلال ساعات تلقي الحجوزات وهي يوميا من ١٠ صباحا وحتي ٩ مساءا ماعدا الجمعه

عذرا: فى حالة إدخال بيانات أو أعراض غير حقيقية يتم إلغاء الحجز فورا حتي بعد وصول المريض للعياده

سعر الكشف حاليا 500 جنيها مصريا

يمكنكم الدفع نقدا أو بكروت الفيزا داخل العياده أو بالتحويل اللحظى بإنستا باى

إسم المريض رباعى مشتملا علي لقب العائله (مطابق للرقم القومى) *

ممنوع كتابة أسماء الشهره أو أسماء مستعاره

هل كشف عليك ا.د. خالد الطوخى سابقا؟ *

نعم

لا

سن المريض *

الجنسيه *

المحافظه *

لغير المصريين الرجاء كتابة المحافظه المقيم بها فترة وجودكم بمصر

المدينه أو القرية *

لغير المصريين الرجاء كتابة المدينه أو القرية المقيم بها فترة وجودكم بمصر

رقم المحمول *

يجب أن يكون رقم محمول مصري لنتمكن من الإتصال بكم

قرابة صاحب المحمول للمريض *

المريض شخصيا

أبناء المريض

زوج أو زوجة المريض

أب أو أم المريض

أخ أو أخت المريض

أحفاد المريض

قرابه أخرى

صديق المريض

مهنة المريض *

ما هي شكوي المريض؟ *

إكتب شكوي مختصرة لا تتعدى خمس كلمات

في حالة تحويلكم من طبيب آخر إكتب اسم الطبيب

هل أصيب المريض بإرتفاع حراره أو كحه أو أعراض برد في أخر سبعة أيام و حتي اليوم؟ *

نعم

لا

هل المريض يتنقل علي كرسي متحرك؟ *

نعم

لا

في حالة إنقطاع الكهرباء هل يستطيع المريض الإستغناء عن الأسانصير والصعود علي السلم للدور الثانى؟ *

نعم يستطيع الصعود علي السلم

لا يستطيع الصعود علي السلم

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report