Formularz zgłoszeniowy na warsztaty arteterapii i filmoterapii w ramach projektu ODDYCHAJ Z KULTURĄ realizowanych w Dzierżoniowie. 
Szanowni Państwo!

Zapraszamy DO ZAPISÓW za WARSZTATY ARTETERAPII dla dzieci i osób dorosłych z niepełnosprawnościami oraz na WARSZTATY FILMOTERAPII dla rodziców i opiekunów, odbywające się w tym samym czasie!

CYKL WARSZTATOWY to 4 spotkania raz w tygodniu, w listopadowe wtorki,
w godzinach od 16:00 do 20:00,
w salach Zakładu Aktywności Zawodowej przy ulicy Parkowej 4i w Dzierżoniowie. 

Działanie realizowane  jest przez Fundację Ładne Historie w ramach tegorocznej edycji projektu ODDYCHAJ Z KULTURĄ! dofinansowanego ze środków Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego pochodzących z Funduszu Promocji Kultury. 

Zapraszamy do udziału!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i nazwisko uczestnika warsztatów arteterapii (dziecka lub osoby dorosłej z niepełnosprawnością)  *
Imię i nazwisko uczestnika warsztatów filmoterapii (rodzica/opiekuna)  *
Adres mailowy rodzica/opiekuna:  *
Telefon kontaktowy rodzica/opiekuna:  *
Miejscowość zamieszkania *
Data urodzenia dziecka lub osoby dorosłej z niepełnosprawnością   *
MM
/
DD
/
YYYY
Proszę opisać stopień niepełnosprawności uczestnika warsztatów arteterapii (dzięki podanym informacjom będziemy mieli możliwość  zapewnienia odpowiedniej opieki Państwa podopiecznym) *
Prosimy o informację skąd dowiedziała się Pani/Pan o naszych równoległych  warsztatach arteterapii i filmoterapii?  *
Required
Klauzula RODO: Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów projektu ODDYCHAJ Z KULTURĄ w związku z organizacją warsztatów arteterapii i filmoterapii w Dzierżoniowie, zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 10 maja 2018 r. (Dz. U. 2018 poz. 1000) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE(RODO).   *
Wzięcie udziału w w/w warsztatach arteterapii i filmoterapii w ramach projektu ODDYCHAJ Z KULTURĄ,  jest równoznaczne z wyrażeniem dobrowolnej zgody na utrwalanie i wykorzystanie wizerunku, głosu i wypowiedzi – w postaci nagrań audiowizualnych i/lub dokumentacji fotograficznej – a także wykorzystania wszelkich materiałów i utworów, na których zostanie utrwalony wizerunek Uczestnika_czki w celach niekomercyjnych: promocji i komunikacji, dokumentacji i archiwizacji, a także ewentualnych rozliczeń z podmiotami publicznymi i prywatnymi, które dotyczą prowadzenia projektu. Uczestnik_czka powyższej zgody udziela nieodpłatnie, tym samym zrzeka się wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o ewentualne wynagrodzenia, względem Uczestnika_czki z tytułu wykorzystywania ich wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby określone w powyżej. *
Potwierdzam zapoznanie się z Regulaminem warsztatów (dostępnym na stronie internetowej  Odetchnij z kulturą! - Fundacja Ładne Historie (ladnehistorie.pl) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Fundacja Ładne Historie. Report Abuse
Google Forms