แบบคัดกรองด้านสุขภาพ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

กรุณาตอบคำถามให้ครบถ้วนและตรงตามความจริง

คำนำหน้า *

นาย

นาง

นางสาว

Other:

ชื่อ-นามสกุล *

เบอร์โทรศัพท์ *

หน่วยงาน *

ท่านมีอาการดังต่อไปนี้ หรือไม่ (ทำเครื่องหมายในข้อที่มีอาการ) *

มีไข้ (อุณหภูมิร่างกายเกิน 37.5 °C)

ไอ

เจ็บคอ

มีน้ำมูก

หายใจเหนื่อยหอบ

หายใจลำบาก

ไม่มีอาการเหล่านี้

Required

ในช่วง ๑๔ วัน ก่อนเข้าร่วมกิจกรรม *

ท่านมีประวัติเดินทางไปยัง หรือ มาจาก หรืออยู่อาศัยในพื้นที่ที่มีรายงานการระบาดต่อเนื่องของโรคติดเชื้อ ไวรัสโคโรนา 2019

ท่านเป็นผู้ประกอบอาชีพที่สัมผัสใกล้ชิดกับนักท่องเที่ยว หรือแรงงานต่างชาติ ที่พึ่งกลับมาจากพื้นที่ที่มีรายงานการระบาดต่อเนื่อง

ท่านมีประวัติใกล้ชิดหรือสัมผัสกับผู้ป่วยเข้าข่ายหรือยืนยันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

ท่านเป็นบุคลากรทางการแพทย์หรือสาธารณสุข ที่สัมผัสกับผู้ป่วยเข้าเกณฑ์สอบสวนโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

ไม่มีประวัติดังที่กล่าวมาข้างต้น

Required

การตอบคำถามเป็นไปตามมาตรการเพื่อเฝ้าระวังในสถานการณ์โควิด 19 *

ผู้ให้ข้อมูลขอยืนยันว่า ข้อมูลทั้งหมดเป็นความจริง

Required

หมายเหตุ : ถ้ามีอาการหรือมีประวัติใช่ในข้อใดข้อหนึ่งกรุณางดการเข้าร่วมกิจกรรม

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy