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問診票（再初診:お子様用）
▼初診の場合は、下記の問診票に記述をお願いいたします
<お子様用>
https://goo.gl/forms/2zyDTakrVaoQMtf82
<大人用>
https://goo.gl/forms/5FfbWbAH69P0uU453
再初診の患者さん（以前当院で受診したことのある方）で可能な場合は下記の問診表をご記入の上送信ください。来院時の対応がスムーズとなります。こちらはお子様用の問診票となります。
問診表は、お子様の診療のための大切な参考資料です。お子様のプライバシーは厳守いたしますので、できるだけ正確に記入して下さい。
※この問診表の記入は1分以内に完了します。
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歯
痛い
つめものが取れた
しみる（冷）
しみる（温）
しみる（甘）
物がつまる
動く
歯をぶつけた
歯ぎしりをする
Other:
歯ぐき
痛い
腫れた
出血する
膿がでる
Other:
その他
定期健診
虫歯予防（フッ素塗布など）
口臭が気になる
歯石取り・クリーニング
歯並びが気になる
あごが痛い
Other:
以前から大きな体調変化や手術、治療などはありましたか？
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現在、服用している薬があれば教えてください。
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