Реєстраційна форма для медичних працівників  (КНП "Медичний центр Сім'я")
👫«Турбота з народження вдома» — це спільна програма Міністерства охорони здоров’я України та ЮНІСЕФ, що передбачає забезпечення кращого догляду для родин з дітьми вдома та підтримки сімей кваліфікованими медичними сестрами.

🔗Інформаційні сесії по впровадженню універсально-прогресивної моделі домашніх візитів (Турбота з народження вдома) для медичних працівників  організовано в рамках грантової угоди виконавчим партнером NGO In Touch Ukraine Foundation спільно з United Nations Children's Fund Office in Ukraine 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
В який день Вам було б зручно доєднатися до інформаційної сесії? *
Вкажіть Ваше ПІБ: *
Ваш контактний номер телефону:
 *
Вкажіть назву закладу, де Ви працюєте:
 *
Вкажіть Вашу посаду: *
Чи маєте Ви статус ВПО (внутнішньо переміщеної особи)?
 *
Чи є Ви особою з інвалідністю? 
 *
Вкажіть кількість Ваших  задекларованих пацієнтів від 0 до 3 років на сьогоднення:

!!!Якщо Ви медична сестра/брат та берете участь у заході разом з лікаркою/лікарем просимо не вказувати задекларованих пацієнтів для уникнення задвоєння.
 *
З них дівчат: *
З них хлопчиків: *
Вкажіть кількість Ваших задекларованих пацієнтів від 0 до 3 років з статусом ВПО (внутрішньо переміщеної особи):
 *
Вкажіть кількість Ваших задекларованих пацієнтів від 0 до 3 років з інвалідністю:
 *
Я даю згоду на фото/відео фіксацію за моєї участі під час проведення заходу.
 *
Я погоджуюсь на обробку наданих вище персональних даних.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms