Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше
Анкета для граждан в возрасте 65 лет и старше на выявление хронических
неинфекционных заболеваний, факторов риска, старческой астении
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Дата анкетирования *
MM
/
DD
/
YYYY
Ф.И.О. пациента *
Пол *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
1.1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
Clear selection
1.2. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
Clear selection
1.3. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется злокачественное новообразование? *
Если «Да», то какое?
1.4. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется повышенный уровень холестерина? *
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
Clear selection
1.5. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется перенесенный инфаркт миокарда? *
1.6. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется перенесенный инсульт? *
1.7. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется хронический бронхит или бронхиальная астма? *
2. Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки,  и (или) в левом плече, и (или) в левой руке? *
3. Если на вопрос 2 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина
Clear selection
4. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате? *
5. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? *
6. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? *
7. Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня? *
8. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? *
9. Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании? *
10. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? *
11. Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? *
12. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? *
13. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) *
14. Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка? *
15. Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы? *
16. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов? *
17. Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю? *
18. Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более? *
19. Были ли у Вас случаи падений за последний год? *
20. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения? *
21. Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха? *
22. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время? *
23. Страдаете ли Вы недержанием мочи? *
24. Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет? *
25. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? *
26. Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)? *
27. Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности? *
28. Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита? *
29. Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю? *
30. Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms