【7/31WEB開催】「私たちの声を聞いてください」HPVワクチン被害ドキュメンタリー映画上映会 お申込フォーム
この度、ドキュメンタリー映画上映会をWEBにて開催いたします。
日程が近くなりましたら、担当者より視聴に必要な情報をメールにてお送りいたします。

◆日時：
第1回　2022年7月29日（金）19時~
第2回　2022年7月31日（日）9時30分~

◆開催方法：WEB開催

◆対象者：　HAP会員　もしくはHAP会員の紹介者

◆参加費：　1,000円(税込、銀行振込/HAPパスポート対象外）
※学生は無料です
※上映経費精算後は原告支援活動に活用していただきます

◆振込先：　開催前に下記振込先までお振込みをお願いいたします。
　三菱UFJ銀行　築地支店　普通口座　1124015
　特定非営利活動法人ヘルシーエイジングプロジェクツフォーウイメン 　理事長　宮原富士子
→お振込み時は、振込名義人欄等のご氏名の前に【HPV】を付けてください。

◆参加方法：開催日が近くなりましたら、本フォームにご入力いただいたメールアドレスに、当日の入室情報をお送りします。

◆備考：上映会終了後、TAYA研究会よりご希望の方にリーフレット「HPVワクチンの ほんとうのこと」を送付しますので、掲示していただき相談時などにご活用ください。　
なお、このリーフレットは“HPVワクチン東京訴訟支援ネットワーク”ホームページでダウンロード可能です。


【共催】女性の健康支援NPO法人HAP（理事長：宮原富士子）・TAYA研究会（代表：中村由喜　百瀬美紀　薬袋貴美　依田和美）
【連絡先】TEL：０９０－９８２４－８３９５
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可能な限り、上記以外のドメインアドレスのご登録をお勧めいたします。
やむなく使用され、メール不着と思われる場合はご連絡ください。
本フォームは、第2回 2022年7月31日（日）9時30分~ のお申し込みを受け付けます。 *
（別日程をご希望の方は、該当フォームよりお申し込みください）
本上映会の対象は、HAP会員※もしくはHAP会員の紹介者となります。当てはまるものを選択してください。 *
（※HAP会員とは、既定の入会手続きを経て年会費を納入頂き、会員番号が付与された方です。HAP研修申込管理システムの登録者とは異なります）
Required
お名前 *
お電話番号（日中連絡可能な携帯電話など） *
ご所属先 *
郵便番号 *
※ご希望の方にはリーフレットを送付いたしますので、送付先となる郵便番号をご記入ください。
ご住所（都道府県より記載ください） *
※ご希望の方にはリーフレットを送付いたしますので、送付先となる住所をご記入ください。
上映会終了後、TAYA研究会よりリーフレット「HPVワクチンの ほんとうのこと」の送付を希望しますか？ *
（なお、このリーフレットは“HPVワクチン東京訴訟支援ネットワーク”ホームページでダウンロード可能です）
（上記リーフレット送付希望の方のみ）希望する部数をご記入下さい
あなたは学生ですか？（学生無料） *
学生の方は、その他を選択し、所属先をご記入ください
振込先：三菱UFJ銀行　築地支店　普通口座　1124015　特定非営利活動法人ヘルシーエイジングプロジェクツフォーウイメン 　理事長　宮原富士子　→お振込み時は、振込名義人欄等のご氏名の前に【HPV】を付けてください。
例：「HPVハップハナコ」
お振込み予定日 *
（可能な限りお申込み時にお振込みください。学生の方は無料ですので記載不要です。）
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