복지관 이용장애인 대상 백신접종 접수 안내(18세~49세)
광주광역시에서는 장애인복지관(장애인지역사회재활시설) 이용장애인을 대상으로 코로나19 접종 희망 대상자 명단을 긴급하게 확인합니다.

접종을 희망하는 이용장애인께서는 아래 양식을 작성하여 주시기 바랍니다.
 (접수된 명단은 접종 수요조사로 활용되며 접종여부나 예약일자, 접종일자는 미정입니다.)


- 접종예상백신 : 화이자 백신
- 사전예약 및 접종일정 : 미정


- 접수기간: 2021.7.23(금)  17시까지
 * 복지관 현장접수하시는 분께서는 상담실로 접수해주세요.
- 문의: 광주장애인종합복지관 상담실 062-513-0919

- 수어 영상 안내: https://www.youtube.com/watch?v=E0xCfcanC6o


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1. 당신은 복지관 이용장애인입니까? *
2. 당신의 연령은 18세~49세 맞으시나요? *
3. 성명이 무엇입니까? *
정확히 작성해주세요.
4. 백신접종 접수를 위해 주민등록번호를 작성해 주세요. *
정확히 작성해주세요.
5. 장애영역을 작성해주세요.   *
정확히 작성해주세요.
6. 연락처를 작성해주세요. *
010-1234-1234 형식으로 작성해주세요.
7. [개인정보동의]  예방접종 안내 및 의사의 예진 결과에 따라 코로나19 예방 접종을 받는 것에 동의합니다. *
8. [개인정보동의]  코로나19 예방접종 전에 접종대상자의 예방접종 내역을 <코로나19  예방접종 사전예약 시스템>으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. *
9.  [개인정보동의] 코로나19 예방접종에 대한 백신접종 일시, 장소, 주의사항 등을 휴대전화로 알려드립니다. 다음 중 어떤 방법으로 안내를 받으시겠습니까? (하나만 선택) *
10.  [개인정보동의] 본인이 코로나19 예방접종 대상자인지 여부를 확인해 주기를 요청하며, 그에 따른 본인의 개인정보제공에 동의합니다.(개인정보 동의 확인을 위해 다시한번 이름을 적어주세요) *
이름을 적어주세요. 혹시 법정대리인일 경우 접정대상자와의 관계를 추가로 적어주세요.
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