1/9(日)新宿BLAZE ジュリアナの祟りワンマン 問診票
昨今の新型コロナウイルス感染拡大に伴い、入場者の管理対策の為、ご来場頂く皆様には下記内容につきご確認、ご理解を賜り、ご記入・ご署名をいただきますようお願い申し上げます。
37.5℃以上の高熱、咳、喉の痛み、鼻水等の症状により、ご気分のすぐれないお客様は、ご来場をご遠慮下さい。会場内にて同様の症状が現れた場合は直ちにインフォメーションまたはお近くの係員にお知らせ下さい。
また、重ねてご理解･ご協力の程、何卒お願い申し上げます。

株式会社アクアムンダアンドアソシエイツ
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Email *
下記設問にご回答頂き、「ご署名」「ご記入日」欄の記入をお願い致します。
現在の体調についてお伺いいたします。３７度５分以上の発熱が *
（咳、喉の痛み、鼻水、頭痛等の）風邪の症状が　 *
その他、体調に関して気になる症状が *
気になる症状がある場合、具体的内容をご記入ください。ない場合はなしとご記入ください。 *
２週間以内に海外渡航歴がある *
2週間以内に新型コロナウイルス感染症陽性者と濃厚接触した可能性が *
現在、肺炎症状や肺炎が疑われる症状がある。または通院中である *
新型コロナウイルスに感染していることが疑われるような自覚症状がある *
会場内では必ずマスクを着用の上、主催者の指示の下、大声を発せず、こまめな手洗い・消毒を行うことに同意します。 *
上記の内容に関して虚偽の内容が含まれない事を保証し、 株式会社アクアムンダアンドアソシエイツが本問診票記載の情報を保有することに同意される方は以下にご署名をお願い致します。
※上記質問項目のうち、1つでも該当項目があった場合は、原則として入場をお断り致します。
※当イベントにご来場頂く際は、厚生労働省が開発した新型コロナウイルス接触確認アプリ（COCOA）をお手持ちのスマートフォンに必ずインストールしてご利用頂きますようお願い申し上げます。
※ご記入いただきました個人情報は、感染症の発生予防、及びその蔓延防止を図り、公衆衛生の向上及び増進を図ることを目的として取得し、株式会社アクアムンダアンドアソシエイツの管理の下、新型コロナウイルス感染症対策に関わる保健所をはじめとした国ならびに自治体関連機関からの要請に応じて情報を提供する場合がございます。
※本公演より約2週間保管の後、本情報は全て破棄致します。
記入日 *
氏名 *
氏名(ふりがな) *
緊急時連絡先(携帯電話番号) *
ご記入ありがとうございました。ご記入頂いたメールアドレスに確認メールが届きますので、お手数ですが、ライブ当日、受付にて問診票記入済みの証明として、届いたメールまたはアンケート記入後の画面をご提示下さい。
お客様の迷惑メール対策設定状況によっては、メールが届かない場合があります。また、迷惑メールフォルダに振り分けられている可能性がございますので、ご確認ください。
メールが届かない場合は、あらかじめ「 tatari.rave@gmail.com 」を受信できるよう受信リストに設定ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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