Aanvraag gratis buitenkast, installatie en cursusplaatsen

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Via dit formulier doe je een aanvraag voor gratis buitenkast, installatie en cursusplaatsen bij een nieuwe of bestaande AED.

Op deze aanvraag zijn de Algemene Voorwaarden AED-regelingen Amersfoort 2023 van toepassing en de specifieke voorwaarden van de regeling gratis buitenkast van de Stichting Reanimatie Netwerk Amersfoort. Deze voorwaarden zijn op onze website te vinden. Lees deze aub zorgvuldig door voordat je de aanvraag indient. Kun je ze niet vinden, vraag dan om de voorwaarden voordat je de aanvraag indient.

Als de aanvraag wordt goedgekeurd komt er een overeenkomst tot stand tussen de aanvrager en de Stichting Reanimatie Netwerk Amersfoort, met als inhoud de Algemene Voorwaarden AED-regelingen Amersfoort 2023 en de specifieke voorwaarden van de regeling gratis buitenkast.

Stichting Reanimatie Netwerk Amersfoort

Postadres: A. Paulownalaan 8, 3818 GD Amersfoort

www.reanimatienetwerk-amersfoort.nl

info@reanimatienetwerk-amersfoort.nl

Gegevens aanvrager

Bedrijfsnaam aanvrager (indien van toepassing, vul nvt in indien niet van toepassing) *

Naam aanvrager *

Functie/rol (bijv. initiatiefnemer buurt project) *

Adres *

PC-plaats *

E-mailadres *

Mobiel telefoonnummer *

Beoogde AED locatie

Beoogde AED locatie (adres, postcode, plaats) *

Locatie al goedgekeurd door SRNA? *

Aanvraag goedkeuring locatie tegelijk met deze aanvraag ingediend

Nee (in dat geval heeft het geen zin deze aanvraag in te dienen)

Hierbij vraag ik een gratis buitenkast aan voor de goedgekeurde locatie. *

Gegevens AED

Wat voor AED betreft het? (Merk, type, geschatte ouderdom als het een bestaande AED betreft) *

De AED is naar verwachting beschikbaar per (datum) *

Wensen installatie/cursussen

T.a.v. de installatie van de buitenkast (ophangen, aansluiten op bestaand stopcontact, boren door de muur) *

Ik verzoek een vrijwilliger van RNA dit te doen en contact met mij op te nemen over de installatiedatum

Ik regel installatie zelf binnen 4 weken na ontvangst van de buitenkast

Bovenbord (dit is een bord dat boven rondom de buitenkast wordt geplaatst en gegevens bevat over het worden van burgerhulpverlener; alleen te plaatsen als de buitenkast hangt op een locatie met veel passanten) *

Ja, graag

Laat ik aan jullie over

Nee, niet akkoord

Ik ontvang graag kortingscodes voor 6 gratis reanimatiecursussen (na aanmelding van de AED bij HartslagNu) *

Nee

Ik vraag hierbij de Regeling Natura Vergoeding na verlies AED aan voor bovenstaande AED (zie voorwaarden op onze website): alleen als er geen slot op de buitenkast zit. *

Nee

Aanmelding, aanvraag buitenkast, akkoord voorwaarden en ondertekening

Ik zal de nieuwe AED op de nieuwe locatie aanmelden als actieve AED binnen 4 weken na ontvangst van de buitenkast *

Ik vraag hierbij een gratis buitenkast aan en ga akkoord met de Algemene Voorwaarden AED-regelingen Amersfoort 2023 en de specifieke voorwaarden voor de gratis buitenkast. Deze voorwaarden zijn mij bekend. *

Datum en plaats ondertekening *

Naam ondertekenaar *

Handtekening

Let op: eerst printen voordat je op verzenden drukt

Print dit formulier uit, onderteken het onder de naam ondertekenaar, scan/fotografeer het en stuur het hele formulier (niet alleen de handtekening) aan info@reanimatienetwerk-amersfoort.nl; druk DAARNA pas op verzenden.
*

Geprint, ondertekend, gescand en verzonden per e-mail.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms