MČR sprint a sprintové štafety- BIOCEV - Čechy
Vyplněním formuláře projevuji závazně zájem o testování RT-PCR zajišťované prostřednictvím ČSOS a plně hrazené. Zároveň uděluji souhlas, aby byl výsledek testu sdělen i ČSOS, který jej bude archivovat pouze pro případ kontroly. Uvědomuji si, že v případě pozitivního nálezu nebudu moci startovat v závodě MČR a budu osloven místní hygienickou stanicí.

Seznam přihlášených:  shorturl.at/djtJP (zvol příslušný list)

Kontaktní osoba: Alena Voborníková, 770131208
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Registrační číslo *
Jméno (přesně jako v občance, plný počet jmen, diakritika!) *
Příjmení *
Rodné číslo s lomítkem (cizinci YYMMDD/9999) *
Datum narození (formát 20/06/1990) *
pohlaví *
e-mail *
Tel. číslo (bez české volačky, bez mezer, pouze české číslo!) (123456789) DVAKRÁT PŘEKONTROLUJ, JEDNÁ SE O ZÁSADNÍ ÚDAJ! *
Ulice (bez zkratek a čárek) a číslo (příklad: Zátopkova 100) *
Město (v souladu s centrálním registrem, např. Praha 4) *
PSČ (bez mezery) *
Pojišťovna *
Národnost (česká) *
Kde chci vzorek odevzdat? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms